|
|
||
Zapis dyskusji poświęconej problematyce funkcjonowania systemu ordynatorskiego w zakładach opieki zdrowotnejWarszawa, dnia 12 kwietnia 2005 Grażyna Kopińska
dr Grzegorz Luboiński
dr Jarosław Pinkas, Instytut Kardiologii (tekst wypowiedzi nieautoryzowany)
W Instytucie Kardiologii są niezależne kliniki. Do pewnego momentu niezależne. Jest ich aż osiem. Każda z nich zajmuje się pewnym wycinkiem naszego programu terapeutycznego: wadami, chorobą wieńcową, są kliniki kardiochirurgiczne, są kliniki niezabiegowe. Do roku 2001 wszystkie działały w systemie ordynatorskim. Był wybierany kierownik kliniki, właściwie nie wybierany, mianowany. W instytutach nie ma konkursów. Prof. Religa po swoim przyjściu do kliniki postanowił pójść drogą rozporządzenia o powoływaniu ordynatorów i przeprowadzamy konkurs na stanowisko kierownika kliniki, chociaż nie jesteśmy do tego zobligowani. Dlaczego tak robimy? - po pierwsze żeby nie było jednak nepotyzmu, po drugie, uważamy, że istotne odświeżenie potencjału instytutu jest dla nas bardzo ważne. To jest inne spojrzenie na pozyskiwanie pracowników i to z zewnątrz. Do tej pory można było powiedzieć coś o nepotyzmie, ewentualnie o przekazywaniu pałeczki kierownika kliniki takiemu najbardziej zasłużonemu docentowi czy też zastępcy. W tej chwili sytuacja jest inna. Ale także w r. 2001 prof. Religa zupełnie zmienił strukturę swojego zespołu, swojej kliniki, bo także jako dyrektor Instytutu pełni funkcję kierownika Kliniki. Prof. Religa wprowadził system konsultancki. Dokładnie taki sam, jak jest w Stanach Zjednoczonych, generalnie w krajach anglosaskich. Małe zespoły lekarskie, które są w pełni niezależne, wykonują pracę, która została im zlecona, czy też pracę, która została zakontraktowana przez Narodowy Fundusz. I w tym czasie rzeczywiście kierownik kliniki może pełnić funkcje menedżerskie. Natomiast wie, że jego bardzo niezależny zespół, który składa się z wykształconych ludzi, którzy spełniają wszystkie kryteria, samodzielnie operują, są odpowiedzialni za swoich pacjentów. Wyjątkowo rzadko robi się również obchody kierownika kliniki, ponieważ profesor wie, że ci, którym powierzył funkcję konsultancką wypełniają swoje zadania w najlepszy sposób. Co jeszcze daje takie rozwiązanie wszystkim pracownikom zespołu prof. Religi? To, że czują się samodzielni, to że mają większy dostęp do operacji - nie są to operacje wyznaczone palcem tylko każdy zespół ma jeden, dwa, czy trzy dni operacyjne dla siebie rano i po południu. Są w pracy niezależni, pracują dokładnie tak, jak pracują konsultanci w szpitalach zachodnich, tam gdzie się ich kontraktuje. Do roku 1999, czyli wprowadzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych, ordynator był odpowiedzialny wyłącznie za część diagnostyczno-terapeutyczną. Nie interesowała go sytuacja szpitala, nie interesował go kontrakt, nie wiedział co to są punkty. Był budżet, robił swoje i właściwie nie był wprzęgnięty w żaden mechanizm menedżerski. W tej chwili, w większości szpitali, ordynator czy kierownik kliniki musi taką funkcję pełnić. Musi być zbrojnym ramieniem dyrektora placówki, ponieważ inaczej ta placówka by się zwyczajnie rozjechała. I to jest też bardzo istotne, że od roku 1999, kierownik kliniki, czy też ordynator ma zupełnie inną rolę. Powinien być rzeczywiście menadżerem. I kolejne pytanie, czy wprowadzenie systemu konsultanckiego jest dla nas dobre czy złe, czy to spowoduje łatwiejsze, czy też gorsze zarządzanie zespołem? Moim zdaniem nie ma to żadnego znaczenia. Dyrektor, który dobrze zarządza szpitalem jest w stanie zarządzać szpitalem, który funkcjonuje na zasadach konsultanckich, czyli takim, w którym pracuje rzesza dość istotnie niezależnych lekarzy. Możemy także mówić w pewnym momencie o tym, żeby szpital przestał być takim małym samo wystarczającym miasteczkiem, bo warto też pamiętać o tym, że my czas operujemy w sferze szpitala jako podmiotu, który wszystko robi sam dla siebie. Własna pralnia, własna kuchnia. Kiedyś tak było, ale proszę pamiętać, że stanowiliśmy medyczne zaplecze dla układu warszawskiego. Szpital w tej chwili jest właściwie miejscem, które kompiluje pewne usługi potrzebne do funkcjonowania. I tak to powinno wyglądać. Tak jest na całym świecie. Mówimy tutaj także o outsorsingu. I outsorsing może także odbywać się w sferze usług medycznych i może się odbywać w sferze kontraktowania świadczeń za pomocą kontraktów z niezależnymi podmiotami, czyli małymi zespołami lekarskimi, typu konsultant i jego współpracownicy. To, co jest fatalne, to fakt, że w tej chwili słowo ordynator, kierownik kliniki bardzo niedobrze się kojarzy. Wspomniano tu o lobby profesorsko-ordynatorskim czy też mafii. Myślę, że większość z państwa ma przed oczyma taki dramatyczny program, w którym prof. Religa, przykro mi to powiedzieć, po raz pierwszy chyba nie poradził sobie z dziennikarzem. Kiedy pan redaktor Piotr Najsztub dość wyraźnie powiedział, że on jest członkiem mafii profesorsko-ordynatorskiej, prof. Religa nie zrozumiał, o co chodzi i nie dziwię się mu. Program był robiony szalenie agresywnie. Natomiast tutaj popłynął taki bardzo jasny sygnał, że coś takiego w Polsce istnieje i że być może właśnie to ci ordynatorzy, kierownicy klinik są odpowiedzialni za całą mizerię w ochronie zdrowia i że to nie system generuje problemy, tylko indywidualne problemy kierowników klinik powodują tego typu odczucia, że jest totalny krach, upadek w ochronie zdrowia. O czym jeszcze warto powiedzieć, że system ordynatorski jest systemem funkcjonującym w Polsce przez wiele lat. Jest to system, który narodził się w Prusach, Galicji i Rosji i jest dość hermetyczny. Muszę powiedzieć, że wpływy anglosaskie zatrzymały się gdzieś na dawnej granicy DDR i u nas te wpływy były szalenie małe. Dlatego cały czas się mówi o feudalizmie i to jest kolejne słowo klucz, którego używa się w stosunku do ordynatorów, a także o tym, co kiedyś funkcjonowało jako prywatny folwark. Głównie wtedy dotyczyło to dostępu, tzw. kajetów, gdzie prowadziło się listę pacjentów, którzy oczekiwali na przyjęcie do szpitala. W tej chwili sytuacja się nieco zmieniła. Sprawa kolejek została ucywilizowana, poprzez chociażby to, że minister zdrowia, także przy współudziale Fundacji Batorego wprowadził istotne zapisy dotyczące prowadzenia kolejek, co dotychczas było problematyczne. Mam wrażenie, że w tej chwili oba systemy mogą się zacząć powoli przenikać, że w którymś momencie nie będzie żadnych wymagań jak powinien być zorganizowany szpital. Bo szpital po prostu powinien być zorganizowany dobrze. Pacjenci powinni się w nim czuć bezpiecznie i tu nie ma generalnie wielkiego znaczenia, czy pracuje tam ordynator, czy niezależny konsultant, ważne żeby pacjent był traktowany po ludzku. Wojciech Marquardt, wiceprezes Naczelnej Izby Lekarskiej
Dotychczasowa praktyka mianowania w urzędach centralnych, komitetach wojewódzkich kierowników oddziałów, zwanych ordynatorami, została zamieniona na system, w którym dokonuje się wyboru spośród przynajmniej dwóch kandydatów, poprzez ciało złożone ze specjalistów w danej dziedzinie. To potężne zróżnicowanie dotychczasowych warunków: z sytuacji kiedy nie wiadomo kto, z nadania politycznego przynosił w teczce i mianował, do sytuacji takiej, w której grono specjalistów dokonuje wyboru. Początkowo w 1992 r., stwarzało to sporo problemów. Ustawy o Izbach Lekarskich zawierały zapis stanowiący, że przewodniczącymi komisji konkursowych na stanowisko ordynatorskie są przedstawiciele Okręgowych Izb Lekarskich. Ponieważ w Polsce funkcjonowało 23 izby, to regulacje szczegółowe procedur konkursowych były zróżnicowane. Przez siedem lat, do 1998 r. zmieniła się sytuacja prawna, zmieniła się podstawa, na której minister wydawał rozporządzenie swoje i 19 sierpnia 1998 r., na podstawie już artykułu 40a znowelizowanej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, minister wydał rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, składu komisji konkursowej oraz ramowego regulaminu przeprowadzania konkursów. Od tego momentu, jednolicie, w całej Polsce, w tym samym trybie dokonywano wyboru kandydatów do pełnienia funkcji ordynatora. Muszę tutaj uczynić zastrzeżenie, że będę mówił wyłącznie o sytuacjach publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Takimi w olbrzymiej większości są szpitale i oddziały szpitalne. Te regulacje ministerialne nie dotyczą niepublicznych szpitali i oddziałów, gdzie regulacji w tym zakresie nie ma. Minister w swoim rozporządzeniu poszedł bardzo daleko. W jednym z załączników jest regulamin komisji konkursowej, który w zasadzie, gdy do tego ramowego regulaminu zostanie dopisana nazwa oddziału, siedziba staje się regulaminem konkretnego postępowania konkursowego, w konkretnym mieście. Procedura konkursowa rozpoczyna się od zarządzenia dyrektora szpitala, który powołuje skład komisji. W skład siedmioosobowej komisji wchodzą: przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej, dwóch przedstawicieli Okręgowej Izby Lekarskiej, którzy są specjalistami w dziedzinie, której dotyczy konkurs i lekarz specjalista, ordynator podobnego oddziału, którego dotyczy konkurs. Jest też konsultant wojewódzki w danej dziedzinie, przedstawiciel towarzystwa naukowego z danej dziedziny. To jest pięć osób. Natomiast w komisji konkursowej uczestniczą jeszcze dwie osoby, które nie muszą być specjalistami w tej dziedzinie, to jest dyrektor zakładu opieki zdrowotnej, dyrektor szpitala, który ogłasza konkurs i przedstawiciel Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położonych. Po wydaniu zarządzeniu o składzie komisji konkursowej, zwykle dyrektor szpitala porozumiewa się z przewodniczącym komisji, tenże wydaje projekt regulaminu konkursowego, który rozsyła do wszystkich członków komisji. To ułatwienie wprowadzone po wielu latach, by nie zwoływać pierwszego posiedzenia poświęconego wyłącznie opracowaniu regulaminu konkursowego i opracowaniu treści ogłoszenia konkursowego. Odbywa się to drogą korespondencyjną. Jeśli wszyscy członkowie komisji nie wniosą zastrzeżeń, regulamin zostaje przyjęty. Ukazuje się ogłoszenie w dzienniku o zasięgu ogólnopolskim i w gazecie lekarskiej, która dociera do wszystkich lekarzy w Polsce. Przynajmniej 30 dni od ogłoszenia w czasopiśmie jest czas na składanie dokumentów, minister precyzyjnie określa, jakie formalnie dokumenty są potrzebne: uprawnienia zawodowe, poza dyplomami, dyplomami specjalizacji, dwie opinie o przebiegu pracy zawodowej, droga zawodowa, wniosek o przystąpienie do konkursu i dokumentacja rozwoju zawodowego. Te opinie są składane u organizatora, dyrektora szpitala. To on jest formalnie odpowiedzialny za przebieg konkursu i po upływie terminu, w którym należy składać dokumenty, wyznaczony jest termin konkursu - przynajmniej z wyprzedzeniem dwutygodniowym zawiadamiani są wszyscy, którzy zgłosili się do postępowania konkursowego oraz członkowie komisji konkursowej. Miejscem konkursu jest izba okręgowa, nie zakład opieki zdrowotnej, nie szpital, tylko izba okręgowa - miejsce neutralne. Zbiera się komisja konkursowa i na wstępie procedowania pyta tych, którzy przystąpili do konkursu, czy zgłaszają zastrzeżenia co do składu komisji konkursowej - minister dał taką możliwość, że w komisji nie powinni zasiadać krewni, powinowaci i takie osoby, do których zachodziłoby podejrzenie, że nie mogą nie być obiektywne. Komisja konkursowa, jeśli nie ma zastrzeżeń do jej składu, rozpoczyna swoje procedowanie od zapoznania się z dokumentacją kandydatów. Jeśli ta dokumentacja jest pełna, przystępuje do kolejnego etapu, którym jest przeprowadzenie rozmowy, a także praktycznego sprawdzenia umiejętności zawodowych kandydatów. Po przeprowadzeniu rozmów, sprawdzeniu umiejętności komisja dyskutuje, a potem głosuje. Na posiedzeniu obecnych musi być przynajmniej pięciu spośród siedmiu członków komisji. Rozstrzygnięcie następuje większością ważnych głosów oddanych, oznacza to, że w składzie 7-osobowym przynajmniej cztery głosy musi dostać kandydat, by można było uznać, że został pozytywnie zaopiniowany. Wyboru dokonuje się w sposób tajny, poprzez zakreślenie kandydata. Potem następuje podsumowanie głosów, ogłoszenie werdyktu komisji, sporządzenie protokołu. Jest czas na wniesienie odwołań. I tutaj dygresja, to też stwarzało sporo problemów technicznych. Ja uczestniczyłem w organizacji 947 postępowań konkursowych. Na tych 947 znalazło się 10, w tym jedno, o którym mówił dr Pinkas. 10 na 947, ale ciekawą sprawą jest to, że w 99 proc. postępowań przystępujący do konkursów nie zgłaszają zastrzeżeń do momentu rozpoczęcia procedury konkursowej. Wśród tych 10 połowa zgłosiła po przegranym konkursie zastrzeżenia co do składu komisji. To jest myślę znamienne, bo zmienia nam liczbę zastrzeżeń postępowań konkursowych, które można uznać za zasadne. Dyrektor zakładu pracy po otrzymaniu werdyktu komisji zasięga opinii zakładowych organizacji związkowych. Kiedyś, dawno temu w różnych innych postępowaniach rola związków zawodowych była znacznie większa i tam koniecznym było uzyskanie pozytywnej opinii, tutaj w ogóle zasięga opinii związków zawodowych. I jeśli dyrektor podejmuje decyzję o zatrudnieniu kandydata wyłonionego w drodze postępowania konkursowego, zawiadamia o tym komisję, jeśli nie, to także zawiadamia wraz z uzasadnieniem, dlaczego tego nie uczynił. Zatrudnienie lekarza wskazanego przez komisję następuje na lat sześć i pomiędzy ordynatorem i zakładem opieki zdrowotnej zawiązuje się relacja zatrudnienia. Ustawa wskazuje na właśnie tę formę stosunku pracy, zatrudnienie lekarza na stanowisko ordynatora następuje na okres sześciu lat. W razie, gdyby do konkursu stawiły się mniej niż dwie osoby, lub gdy dwa kolejne po sobie postępowania nie doprowadziłyby do rozstrzygnięcia, dyrektor zwraca się do komisji konkursowej o wydanie opinii o kandydacie, którego kandydaturę przedkłada komisja. Po wydaniu opinii przez komisję może mianować pełniącego funkcję ordynatora lekarza, który otrzymał pozytywną opinię. Tak w skrócie odbywa się postępowanie proceduralne związane z wyborem na stanowisko ordynatora. Jakie funkcje pełni ordynator? Tak bardzo pokrótce mówiąc ordynator - to lekarz specjalista. Warto też powiedzieć, że funkcja ordynatora i zastępcy ordynatora to jedyne funkcje kierownicze w zakładach opieki zdrowotnej, których kwalifikacje określone są w specjalnych rozporządzeniu o wymogach kwalifikacyjnych pracowników. Są to: posiadanie tytułu specjalisty i przynajmniej 8-letnie doświadczenie zawodowe. Autorami nielicznych zastrzeżeń zgłaszanych do trybu postępowania, czy wyniku postępowania konkursowego, zwykle są właśnie ci, którzy przegrali postępowanie konkursowe. Problemem izb lekarskich dzisiaj jest to, że w wielu zakładach pracy następuje obejście tego rozporządzenia, nakazującego zatrudnianie w zakładach publicznych zakładów zdrowotnych ordynatorów w drodze postępowania konkursowego na sześć lat. Nieliczni dyrektorzy zakładów próbują zawiązywać inne relacje z ordynatorami niż zatrudnienie na sześć lat, np. na okresy krótsze, próbują nie zatrudniać wyłonionych w drodze postępowania konkursowego kandydatów, a także próbują zmieniać nazwy tego, co dzisiaj zwyczajowo przyjętym jest jako podstawowa struktura organizacyjna szpitala, oddziału - na dział, czy nadawać faktyczną nazwę na czynności prowadzone i zakres taki, jak ordynatora, innym stanowiskom. Na przykład zarządzający działem, zarządzający kontraktem. Funkcja ordynatora łączy w sobie działalność administracyjną, organizacyjną, leczniczą, szkoleniową i chcielibyśmy, żeby ordynatorzy wskazani przez komisję, a powołani przez dyrektora byli także wzorowymi przykładami postępowań etycznych, dobrymi nauczycielami zawodu. Niezmiernie istotnym zadaniem ordynatora jest prowadzenie szkolenia personelu lekarskiego, a także innych. Dla tych, którzy są spoza środowiska medycznego i spoza ochrony zdrowia - oddział szpitalny to zwykle mała jednostka, około mniej więcej 40 łóżek, mniej więcej 5 do 10 lekarzy, w tym przynajmniej połowa specjalistów, koło 20 pielęgniarek, ale także przedstawicieli innych zawodów medycznych. I ta funkcja koordynatora, organizatora pracy takiego 50-osobowego zespołu jest niezmiernie istotna.(...) W każdym oddziale ordynator, do niedawna, był praktycznie jedyną osobą, która wydawała zezwolenie, podejmowała się trudu specjalizacji lekarza, który chciał specjalizować się w danej dziedzinie. Była mowa o licznych głosach środowiskowych o feudalizmie; czyli jeśli nie masz dobrego układu, relacji z ordynatorem to być może w ogóle będziesz pozbawiony możliwości wejścia na ścieżkę specjalizacyjną, być może w ogóle nie zostaniesz specjalistą. Teraz zmieniły się te relacje. Nie wyłącznie ordynatorzy, mało tego, ordynatorzy tak jak każdy specjalista mogący być kierownikiem specjalizacji, może specjalizować zaledwie, czy aż trzech lekarzy równocześnie. To potężna bariera, ale zapobiega patologii. Bo jak można być kierownikiem specjalizacji 20, 50 a czasami widziałem przykłady 150 lekarzy? W takiej sytuacji taki kierownik specjalizacji nie zawsze zna nazwiska robiących u niego specjalizację. Ale to się zmieniło. Ordynator sprawuje także funkcję kontrolną i nadzór nad działalnością bieżącą, leczniczą: dokumentacja lekarska, prowadzenie leczenia, dokumentowanie tego leczenia, także wydawania poleceń, co do procedur diagnostycznych, rehabilitacyjnych, leczniczych a także orzeczniczych należy do zadań kontrolnych ordynatora. Jak widać ten jeden człowiek musi posiadać wiele umiejętności i łączyć wiele funkcji. I w ostatnich latach, kiedy system ochrony zdrowia postrzegany jest system funkcjonujący na zasadach ekonomicznych, zwraca się uwagę na to, że lekarze specjaliści, ordynatorzy nie mają odpowiedniego przygotowania w zakresie zarządzania i podstaw ekonomii, ale w tym zakresie pełną odpowiedzialność ponosi kierownik zakładu pracy i myślę, że znacznie łatwiej nauczyć specjalistę, ordynatora zarządzania i elementów ekonomii, niż ekonomistę, prawnika - medycyny. Stąd też te przyszłe pomysły, próby wyodrębnienia i wyjęcia systemu organizatorskiego, zarządzania administracji, organizacji i oddania tego innym zawodom, innym osobom są warte rozważenia. Ale na dzisiejszym etapie rozwoju historycznego, wydaje się, że potężna tradycja i system funkcjonujący przez lata i w 99 % sprawdzony, gdyby miał być zastąpiony innym systemem - to trzeba byłoby udowodnić, że ten inny jest lepszy. mgr Małgorzata Kalińska, dyrektor Samodzielnego Dziecięcego Szpitala w Warszawie
Patologia konkursów jest bardzo widoczna. W przypadku szpitali klinicznych problem obsady stanowisk ordynatorów jest bardziej złożony. Są to zakłady tzw. trzeciego poziomu referencyjnego. Organem założycielskim tych jednostek jest Akademia Medyczna. W zakresie statutowych obowiązków zadania tych jednostek są znacznie szersze niż szpitali „miejskich” należą do nich: świadczenie usług medycznych w ramach kontraktów z NFZ, usług wysokospecjalistycznych w ramach umów z Ministerstwem Zdrowia, realizacja zadań dydaktyczno-naukowych na potrzeby Akademii Medycznej dla których są bazą, zapleczem dla nauki studentów, pracowników naukowych itp. W strukturze organizacyjnej szpitala zamiast pojęcia oddziałów funkcjonuje zwyczajowo pojęcie Kliniki /szef odpowiada za zadania dydaktyczno-naukowe i leczenie pacjentów/. W związku z czym procedura wyłaniania kandydatów na szefów klinik podlega innym wymogom. Oczywistym jest, że osoba, która ubiega się o to stanowisko oprócz kwalifikacji określonych w rozporządzeniu, musi również spełniać warunki postawione przez władze uczelni, np. posiadać określony dorobek naukowy, posiadać predyspozycje nie tylko dobrego lekarza, ale również nauczyciela. W szpitalach klinicznych konkursy na szefów klinik przeprowadzane są na Poziomie organu założycielskiego jakim jest Akademia Medyczna. Są to konkursy wewnętrzne Akademii. Na konkurs czasami dopraszany jest dyrektor szpitala /ale nie jest to warunek obligatoryjny/ nie mniej nie ma on żadnego wpływu na jego rozstrzygnięcie. Osoba, która wygrywa konkurs szefa kliniki niejako automatycznie staje się ordynatorem oddziału. Zatem jaki system zarządzania oddziałem powinien funkcjonować w szpitalu – Ordynatorski czy konsultancki. Moim zdaniem tak naprawdę nie ma to zasadniczego znaczenia. Problem leży w organizacji pracy i osobowości kierownika. Nie sądzę aby szef kliniki, czy ordynator posiadający doświadczenie, wiedzę medyczną, odpowiedni personel, który pozwala mu zorganizować w oparciu o pracę konsultantów – nie podejmie takiej próby. Dzisiaj moje obawy budzi precyzyjne określenie zakresu nadzoru i odpowiedzialności za sprawne i zgodne z prawem funkcjonowanie kliniki. Przecież to nie jest tak, że dyrektor jest w stanie jednoosobowo zarządzać placówką bez ścisłej współpracy z ordynatorami na każdej płaszczyźnie. Może warto byłoby skorzystać z doświadczeń innych krajów w sposobach wyłaniania dobrej kadry zarządzającej jakim są ordynatorzy. Są organizacje /u nas mogłyby to być Izby Lekarskie / które w profesjonalny sposób zajmowałyby się gromadzeniem danych o specjalistach funkcjonujących na rynku usług medycznych/. Dla dyrektora poszukującego właściwego człowieka na stanowisko ordynatora możliwość taka byłaby nieoceniona. Jedyny problem jaki miałby do rozwiązania to czy będzie go stać np. na spełnienie oczekiwań finansowych kandydata. dr Grzegorz Luboiński
mgr Małgorzata Kalińska
W dniu dzisiejszym osoba ubiegająca się o stanowisko szefa kliniki musi przede wszystkim posiadać kwalifikacje umożliwiające realizację zadań dydaktyczno-naukowych w Akademii Medycznej – to jest podstawowe miejsce pracy kandydata. Z chwilą wygrania konkursu w Akademii Medycznej dyrektor szpitala niejako z urzędu ma obowiązek zatrudnienia /w ramach dodatkowej umowy/ zainteresowanego. W rzeczywistości szef kliniki ma dwóch różnych pracodawców co w bieżącej pracy stwarza szereg kłopotów. dr Grzegorz Luboiński
mgr Małgorzata Kalińska
prof. Krzysztof Bielecki, ordynator chirurgii Szpital im. Orłowskiego
Jestem lekarzem 43 lata. Specjalistą chirurgiem od 70 r., a ordynatorem od 82 r. Ani razu nie siedziałem w więzieniu, nie miałem spraw karno-prokuratorskich. Jeden ze znakomitych chirurgów na pytanie najmłodszego asystenta przyglądającego się operacji, czy może pomóc przy tej operacji powiedział: dziękuję bardzo kolego, ta operacja i tak już jest dostatecznie trudną i skomplikowaną. Sytuacja w ochronie zdrowia, kształceniu i doskonaleniu jest bardzo złożona i skomplikowana. Dyskusja nad zmianą modelu funkcjonowania ordynatora czy kierownika oddziału klinicznego, czy jest potrzebny czy nie, w aktualnej sytuacji - to jest moje zdanie, skromne - jest nie na miejscu i absolutnie niepotrzebna. Od dziesiątków lat mówi się o szkołach medycznych w kraju i za granicą, tzw. szkoły medyczne są zwykle związane z konkretnymi nazwiskami, konkretnych ludzi, klinicystów i uczonych, którzy przez lata stawali się autorytetami, dając początki szkoły krakowskiej, lwowskiej, warszawskiej, poznańskiej, itd. Czy pamiętalibyśmy do dzisiaj nazwiska prof. Rydygiera, Ostrowskiego, Witolda Orłowskiego, Drewsa, Degi, Grucy, Koszarowskiego, Nielubowicza, gdyby przez dziesiątki lat nie byli ordynatorami, kierownikami klinik, wybitnymi organizatorami działań medycznych. Czy podobnych im lekarzy chcemy zastąpić osobami z mianowania, osobami przypadkowymi, nie zawsze specjalistów najwyższych lotów? Moim zdaniem nic nie usprawiedliwia zmian dobrych, sprawdzonych przeszłością faktów i sytuacji. Od setek lat kształcenie w medycynie opiera się na relacji mistrz - czeladnik i coraz częściej dochodzimy do wniosku, że prawdziwe kształcenie podyplomowe powinno opierać się na tej relacji, a w szczególności jest to ważne w specjalnościach zabiegowych. Bardzo się cieszę, że pan dr Marquardt przedstawił funkcje, jakie spełnia ordynator. Jak państwo sięgniecie do rozporządzenia ministra, to ordynator wykonuje 36 albo 38 różnych obowiązków. I jak to normalny człowiek, tak z marszu jest w stanie to wszystko ogarnąć, bo np. do obowiązków ordynatora należy zabezpieczenie przeciwpożarowe, poznanie drogi ewakuacyjnej, już nie mówiąc o zagrożeniach epidemiologicznych - za to także odpowiedzialny jest ordynator. Trzeba być pełnym podziwu i szacunku dla ludzi tych, którzy chcą startować w konkursach na ordynatorów. Często oni nawet nie wiedzą, co ich czeka jeśli staną się ordynatorami. Ja może przypomnę tylko te rzeczy, które w moim pojęciu, zostały sprawdzone w praktyce. Jak państwo wiecie, kliniczna wiedza składa się z - teoretycznej wiedzy, encyklopedycznej, a po drugie z wiedzy praktycznej sprawdzonej w codziennym życiu. Ja uważam, że ta wiedza sprawdzona, praktyczna, kliniczna jest ważniejsza od tej teoretycznej. Ordynator powinien posiadać pewne cechy osobowości i gdybyśmy pilnowali, żeby tacy ludzie zostawali ordynatorami to nie potrzeba by nic zmieniać. Podkreślam, w medycynie nie ma miejsca na demokrację. Możecie mnie odsądzić od czci i wiary, ale ja nie chciałbym być pacjentem w oddziale, gdzie panuje pełna demokracja, luz, blues, każdy robi co chce, każdy jest konsultantem. Są oddziały takie, gdzie już nie ma specjalizujących się, jest po 15, 20 specjalistów, mających z definicji prawo być konsultantami i oni mogą na własną rękę robić wszystko. Czy państwo wyobrażacie sobie podróż statkiem, na którym nie ma kapitana? Ja bym nie wsiadł na taki statek. Czy chcecie lecieć samolotem, gdzie nie ma pierwszego pilota i kapitana samolotu? Ja bym nie wsiadł do takiego. Ordynator jest prawdziwym autorytetem moralnym. W każdym zawodzie, w każdym dziale gospodarki, życia społecznego zdarzają się patologie. Trzeba je znaleźć i z całą bezwzględnością, konsekwentnie karać. Ordynator jest prawdziwym autorytetem moralnym, zawodowym i organizacyjnym w oddziale, lub w klinice. Ordynator powinien podejmować decyzje po merytorycznej dyskusji z całym zespołem współpracowników. (..). Do dzisiaj zostały codzienne, poranne odprawy lekarskie w większości oddziałów i klinik. Rano za piętnaście ósma cały zespół siada i dyskutuje. I każdy, nawet ten najmłodszy, ma prawo głosu, ale ktoś musi tę dyskusję podsumować. Tak jak dzisiejszą dyskusję na pewno pan doktor Luboiński podsumuje i powie co z tego wyniknie. Ktoś musi podsumować. A jak podsumuje, to reszta musi być zgodna z podsumowaniem i akceptować wnioski z dyskusji. Ordynator powinien być odpowiedzialny za sztukę porozumiewania się między członkami Zespołu. Jeśli piszę opinię dla kogoś, to piszę: merytorycznie dobry, ma zdolność współpracy w zespole. Co z tego, że ktoś jest geniuszem, a nie daje się z nim współpracować ani współżyć. Ordynator jest odpowiedzialny za nauczenie się sztuki porozumiewania między członkami zespołu. Ordynator powinien mieć dwa, zamiast tych 38 zadań: leczyć skutecznie i nowocześnie i uczyć zawodu innych lekarzy. I pani dyrektor powinna być szczęśliwa, że będzie miała w swoim zespole mądrego, merytorycznego ordynatora, bo do pani przyjdą pacjenci na tego aktora (w domyśle ordynatora), na tą sztukę w pani teatrze przy ul. Litewskiej. A pani zadaniem jest zabezpieczyć finansowo możliwości rozegrania tej sztuki. Nieważne, czy będą miejsca stojące, czy siedzące, czy tylko miejscówki. Ordynator jest powołany do organizacji pracy w oddziale i w klinice. Jest odpowiedzialny za doskonalenie zawodowe współpracowników, bo to od Niego zależy. Ja sam pochodziłem z takiej szkoły, w której mój profesor miał zwyczaj mówić: nigdzie bracie nie będziesz jeździł, bo tu jest najlepsza szkoła i tu się będziesz uczył chirurgii. No tak nie można, to jest przegięcie w drugą stronę. Ale w rozporządzeniu specjalizacji jest napisane, że jest obowiązkowy trzymiesięczny staż kliniczny w innej klinice. Ja się początkowo burzyłem, dlaczego moi asystenci mają chodzić na staż gdzieś do innej kliniki. Ale zrozumiałem, że mają pójść, aby zobaczyć, jak w drugiej klinice się pracuje, żeby nie było coś w rodzaju chowu wsobnego. Ordynator jest odpowiedzialny za jednolity standard diagnostyki i leczenia w oddziale. Czy państwo nie uważacie, że to jest ważne? Jak jest 10 uczonych i każdy chce inaczej rozwiązać problem przedziurawionego wrzodu dwunastnicy, to jest dobrze? Ja uważam, że to jest źle. W danym oddziale, w danej klinice po dyskusji merytorycznej, po faktach evidence base medicine, ustalamy, że perforowany wrzód dwunastnicy w tym oddziale, w tej klinice będzie leczony prostym zszyciem, inhibitorami pompy protonowej, eradykacją helikobakter pylori w ciągu 7 dni, i koniec. Ordynator powinien posiadać dwa rodzaje wiedzy. Powinien być mądry teoretycznie, na bieżąco znać literaturę medyczną, żeby nikt go nie mógł zagiąć. I powinien posiadać wiedzę stosowaną, która wynika z doświadczenia klinicznego, opartą o rzetelną wiedzę teoretyczną. Pragnę przypomnieć, że wszystkiego się można nauczyć z książek. Jednej rzeczy się nie można nauczyć - doświadczenia klinicznego. I to wszyscy wiemy, każdy z lekarzy wie, że tego się z książki nie nauczy. Trzeba to przeżyć. Ja po tylu latach z siwą głową, zrobiłem laparatomię zwiadowczą u pacjenta, który, jak się okazało miał podpęcherzowe upośledzenie opróżniania moczu, guz w brzuchu okazał się pęcherzem. Mimo, że zrobiono uprzednio tomografię komputerową, spiralną, wszyscy orzekli guz torbielowaty w brzuchu itd., bez żadnych klinicznych objawów. Całe życie się uczymy. Jak rozwiązać kokon w jamie otrzewnowej. Nie można się dostać do jelit, kokon, zarostowe zapalenie otrzewnej. Jak ktoś ani razu tego w życiu nie widział, to kłopot. Ja miałem szczęście w tym przypadku, bo zadzwoniłem do śp. prof. Rykowskiego - panie profesorze widział pan coś takiego, chory na stole, nie mogę wejść do jamy otrzewnowej. On mówi - to jest kokon, pójdź na lewo lub na prawo od flanki, to się skończy i wejdziesz do wolnej otrzewnej. Tak zrobiłem. I teraz, jak do mnie dzwonią, głośno o tym mówię, to mogę komuś innemu doradzać. Ordynatorem lekarz się nie rodzi. Nie ma takiego genu ordynatorskiego, chociaż może niektórzy uważają, że mają taki gen to są przeważnie dzieci profesorów. Ci mają geny, które go desygnuje żeby być ordynatorem. I ja absolutnie, publicznie mówię, jestem przeciwny takim chowom wsobnym, może i krzywdzę tych ludzi, pewnie dlatego żaden z moich trzech synów nie poszedł na medycynę, bardzo żałuję, ale może i dobrze, bo jestem pozbawiony w ten sposób kontrargumentu przeciwko mojej działalności. Ordynator się nie rodzi, ordynatorem staje się lekarz przez lata pracy zawodowej. Reasumując, to co powiedziałem, może w sposób emocjonalny, ale to wynika z tego, że cokolwiek w życiu staram się robić, robię to z emocją, zaangażowaniem. Wielokrotnie mówiłem - nie daj się bracie sprowokować, ale to co przekazałem wynika nie z żadnych książek, podręczników tylko z tego faktu, że jestem ordynatorem od dwudziestu paru lat. Odpowiadając na pytanie: ja uważam, że system ordynatorski taki, jaki funkcjonuje, zagwarantowany prawnie, ugruntowany w programach specjalizacyjnych powinien być taki, jaki jest teraz, pod warunkiem, że dobór ludzi na stanowiska ordynatorów musi być szczególnie dobrze i troskliwie przeprowadzany. Trzeba przyglądać się i wybierać rzeczywiście najlepszych, nie tylko najmądrzejszych, ale jeszcze tych, którzy potrafią przekazać swoją wiedzę i potrafią uczyć. dr Wojciech Puzyna, dyrektor szpitala ginekologicznego im. Św. Zofii w Warszawie
W wystąpieniu pana Marquardta widzę ogrom idealizmu. Z mojego doświadczenia wynika, że rzeczywistość jest dużo, dużo gorsza niż ta zarysowana. Nie uczestniczyłem w dziewięciuset kilkudziesięciu konkursach, ale te, z którymi miałem w ten czy inny sposób okazję zetknąć się, przynosiły wybór ale nie merytoryczny. Wszystkie były jakoś tam ułożone wcześniej i przykro mi, ale tak to nadal funkcjonuje. Natomiast w odniesieniu do reguł, które powinny funkcjonować w całym systemie, jeśli decydujemy się na system konkursów, to powinny one funkcjonować także w ośrodkach referencyjnych najwyższego stopnia, bo „ryba psuje się od głowy”. Mogę powiedzieć o dwóch doświadczeniach. Przed – nastu laty, z ramienia adiunktów byłem członkiem Senatu Akademii Medycznej w Warszawie – wtedy uchwalano statut tejże uczelni i głosami profesorów (na tym jedynym posiedzeniu ich frekwencja była 100%) zdecydowano, że kadencja kierownika kliniki trwa 8 lat, a konkursu na kolejną kadencję nie ma, jest tylko okresowa ocena dorobku. W takim razie ta elita jest wyłączona z postępowania, które przewidziano dla innych kategorii ordynatorów. Bo przecież kierownicy klinik są także ordynatorami. I druga myśl. Jeden z moich kolegów, który został kierownikiem kliniki, jakiś czas temu, powiedział coś takiego, że właściwie po to, żeby przestać być kierownikiem kliniki trzeba co najmniej zabić ojca, albo matkę, bo inaczej jest to absolutnie dożywotnie stanowisko. To taka refleksja na początek. Żadne przepisy polskiego prawa nie definiują na dzisiaj kim jest ordynator. I żaden przepis prawny nie zabrania, by zamiast ordynatora był kierownik czy konsultant. Tak naprawdę jest to kwestia nomenklatury, nazwy. Jeśli prześledzimy ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, to tam pod pojęciem kierownika zakładu można rozumieć dyrektora – to tylko kwestia zmiany nazwy tego stanowiska. Natomiast niewątpliwe jest, że za oddział szpitalny, jego działalność merytoryczną, ekonomiczną ktoś musi odpowiadać. Nie ważne, czy będzie on się nazywać ordynatorem, kierownikiem czy konsultantem, ważne by był kompetentny i uczciwy. Ale, chcę także zacytować wypowiedź pana ministra Grzegorza Opali, sprzed lat czterech: „trzeba sobie otwarcie powiedzieć, że obecny system wyłaniania ordynatorów nie zawsze jest uczciwy". I z tego samego okresu wypowiedź prof. Polańskiego: „komisje konkursowe na stanowiska ordynatorów nie zawsze są obiektywne". To cytaty z oficjalnych wypowiedzi, które zostały zamieszczone w Internecie. I ponownie cytat z wypowiedzi ministra Opali, z 2001 r.: „dziś prawne umocowanie ordynatora jest bardzo słabe. Współczesny ordynator musi umieć nowocześnie leczyć, uczyć i zarządzać. Należy zwolnić go od obowiązków ekonomiczno-gospodarczych oddziałów. Trzeba też zmienić system rekrutacji na stanowisko ordynatora. Ordynator winien mieć wysokie kwalifikacje zawodowe". I wreszcie cytat z wypowiedzi prof. Krzysztofa Bieleckiego: „Ordynator powinien skutecznie leczyć i uczyć zawodu. Ordynatorem staje się lekarz przez lata. Ordynator powinien tyle zarabiać, aby nie biegać za dodatkowym zatrudnieniem". Myślę, że to jest jeden z akcentów, które powinny tutaj być bardzo mocno podkreślone. „Ordynatora należy odciążyć od pracy organizacyjno-ekonomicznej". Szpital św. Zofii w Warszawie od 13 grudnia 1996 r. jest samodzielnym, publicznym zakładem opieki zdrowotnej. Podkreślam to słowo „samodzielny", bo to pojęcie pojawiło się na przełomie lat 96/97, wtedy pierwsze jednostki w Polsce zaczęły być samodzielne. I cóż to znaczy samodzielność? W moim rozumieniu jest to samodzielne kreowanie przynajmniej części rzeczywistości, którą mamy do dyspozycji, tak by skutecznie zarządzać powierzoną placówką, tak by uzyskać jak najlepsze efekty w jej działaniu. Także rozumiem, że w odróżnieniu od czasów komunistycznych obecnie istnieje możliwość kreowania różnej rzeczywistości, niekoniecznie krańcowo wystandaryzowanej. I w związku z tym, a także - przy stymulacji ze strony Ministerstwa Zdrowia, (szkoda, że kolejne ekipy w ministerstwie bardzo znacznie zmieniały poglądy i ograniczały samodzielność zakładów) - w 1997 roku w Szpitalu św. Zofii powstał trochę inny system, wprowadziłem stanowiska głównego konsultanta, zastępcy głównego konsultanta - zamiast stanowisk ordynatorskich, a także stanowiska starszego konsultanta, konsultanta; starszy asystent i młodszy asystent pozostali. Dlaczego te dodatkowe stanowiska i dodatkowe etapy na ścieżce kariery, jak w usamodzielnianiu się lekarza? Otóż, ja także przed wieloma laty robiłem specjalizację z zakresu położnictwa i ginekologii. Mój kierownik specjalizacji dopuścił mnie do jednej, poważnej operacji ginekologicznej przed specjalizacją i to była ta jedna, jedyna operacja egzaminacyjna. Dowiedziałem się, że będę się uczył operować już po uzyskaniu specjalizacji. Tak przygotowanych do samodzielnej pracy lekarzy, w przeszłości, było bardzo dużo. W związku z powyższym w moim Szpitalu powstały kolejne stopnie usamodzielnienia lekarzy w postaci stanowisk konsultantów i starszych konsultantów. Także od 1997 r. w Szpitalu organizacją pracy oddziałów zajmują się kierowniczki oddziałów, położone lub pielęgniarki z wyższym wykształceniem. One po części zajęły się tą sferą organizacyjno-ekonomiczną funkcjonowania oddziałów, odciążając głównych konsultantów i generalnie lekarzy od pracy organizacyjnej. Dlaczego w Szpitalu św. Zofii nie ma ordynatorów? Po pierwsze, bo w Polsce dominuje feudalny model ordynatury. Po drugie, bo główni konsultanci odpowiadają tylko za leczenie pacjentów, kształcenie młodszych lekarzy i organizację pracy zespołu lekarskiego. I po trzecie, bo na stanowiska głównych konsultantów nie przeprowadza się konkursów. Wcześniej powiedziałem o swoich zastrzeżeniach do sposobu przeprowadzania konkursów. Ja nie jestem przeciwny konkursom jako takim, natomiast ta formuła, w moim odczuciu nie sprawdziła się. Chcę powiedzieć, to może być interesujące, w ostatnich miesiącach w cudzysłowie, złamałem się po 12 latach i postanowiłem poddać postępowaniom konkursowym, zgodnie z regułami konkursów ordynatorskich swoich głównych konsultantów. W ostatecznej konkluzji powiem, że komisja konkursowa Izby Lekarskiej odmówiła, ponieważ nazywają się głównymi konsultantami a nie ordynatorami i w związku z tym nie można przeprowadzić konkursu. prof. Krzysztof Bielecki
dr Wojciech Puzyna
prof. Krzysztof Bielecki
dr Wojciech Puzyna
dr Grzegorz Luboiński
Wojciech Marquardt
dr Grzegorz Luboiński
Wojciech Marquardt
dr Andrzej Włodarczyk, przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie
Jestem wychowankiem m.in. prof. Bieleckiego, pełnię funkcję przewodniczącego Rady przez pięć lat i mam w tej sprawie cały szereg przemyśleń, tym bardziej że miałem okazję stanąć - tak się złożyło w moim życiu - po dwóch stronach barykady. Pięciokrotnie stawałem w konkursach na ordynatora oddziału chirurgicznego, a potem, może nie aż 900 razy, ale wielokrotnie, prowadziłem konkursy na stanowisko ordynatora. I muszę powiedzieć, że moje przemyślenia - z tych dwóch perspektyw - są jednoznaczne. Uważam, że formuła ta absolutnie się nie sprawdziła. Jestem przeciwnikiem mianowania, uważam natomiast, że nie sprawdziła się dlatego - niestety bardzo często tak się zdarza - że wiele osób, będąc członkiem komisji konkursowej, jeszcze przed konkursem wie już, kto ma być ordynatorem. Takie są realia. Zdarzało się, że miałem telefony z sugestiami, kto jest lepszy, a kto gorszy. Odbywałem rozmowy z dyrektorami szpitali. Konkurs jest fikcją od początku do końca, ponieważ dyrektor - na podstawie decyzji min. Maksymowicza - ma prawo niezatrudnienia wyłonionego z konkursu kandydata, co zresztą jest niezgodne z orzeczeniem Sądu Najwyższego, ale o tym wie niewiele osób. Jeden z ordynatorów odważył się wystąpić na drogę sądową i wygrał sprawę. Orzeczenie Sądu Najwyższego jest jednoznaczne. Zgodnie z intencją ustawodawcy, konkurs jest przeprowadzany po to, żeby wybrać najlepszego kandydata, natomiast minister naruszył swoje uprawnienia i aktem niższej rangi wprowadził coś, czego ustawodawca w swoich zamierzeniach nie przewidział. Chciałem powiedzieć, że oba systemy działają i nie ma potrzeby udowadniania, że jeden jest lepszy czy drugi gorszy. Są kraje, w których istnieje system konsultancki; są kraje, w których istnieje system ordynatorski. Tak jak powiedzieli prof. Bielecki, dyr. Pinkas i dr Marquardt, wszystko zależy od mentalności ludzi i od realiów, w jakich działamy. W Polsce zaczyna pomału rosnąć liczba roszczeń z tytułu skarg, czyli zaczyna być coraz częściej brana pod uwagę odpowiedzialność zawodowa, odpowiedzialność cywilna. To prędzej czy później wymusi pewne zmiany, jeśli chodzi o funkcjonowanie systemu, ponieważ nie może być tak, że człowiek nieprzygotowany do danej operacji ją wykonuje. Ale nie może być również tak, że chirurg - który operuje, który jest specjalistą i ponosi odpowiedzialność cywilną przed sądem - ma jakieś ograniczenia narzucane mu przez ordynatora, który często jest gorszym operatorem niż ten, który nie jest ordynatorem. Z całą pewnością na dzień dzisiejszy takie jest prawo, tak że, panie doktorze Puzyna, Izba Lekarska musi stać na straży tego prawa. W związku z tym niektóre nasze wystąpienia są takie, a nie inne, ponieważ polskie prawo jest takie, a nie inne. I jeśli ktoś ma pełnić funkcję ordynatora, to musi być wyłaniany w drodze konkursu, bo tak stanowi prawo. Chciałem powiedzieć jeszcze o braku równouprawnienia, jeśli chodzi o kliniki. Dziwię się, że nikt nie wystąpił do Trybunału Konstytucyjnego, że tu ordynator jest wyłaniany na 6 lat albo na krócej, a w klinice na dożywocie. To jest ewidentne naruszenie konstytucyjnej zasady równości wobec prawa. Myślę, że jest to temat, który powinien pojawiać się coraz częściej, powinniśmy się zastanowić, co z tym fantem zrobić. dr Grzegorz Luboiński
dr Grzegorz Krzyżanowski, Przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, ordynator oddziału zabiegowego
Następna sprawa to sprawa weryfikacji. Nie znajdziecie państwo w dokumentach żadnych kryteriów, wg których ordynator byłby dobrym ordynatorem. Jedną z istotnych rzeczy, poza olbrzymią ilością wiedzy i doświadczeniem jakim powinien sprostać ordynator to wiedza z wielu dziedzin. W jednym ośrodku dyrektor organizuje pracę ordynatorowi, w innym ośrodku ordynator musi sam sobie organizować pracę włącznie z wygraniem przetargu, czy konkursu na świadczenia medyczne w Narodowym Funduszu. W związku z tym ta wiedza musi być wszechstronna. Umiejętności dyrektora zdecydują na ile będzie mógł wyegzekwować od ordynatora wszystko, co tylko jest możliwe. Inaczej nie można zweryfikować umiejętności współpracy, czy kontaktu z ludźmi. Nie mówię tu tylko o personelu, o lekarzach - mówię o pacjencie. Jak państwo to zweryfikujecie i w jaki sposób ? Tylko w czasie pracy. Zgadzam się z Panem Profesorem, że przez lata pracy doskonali się współpracę z pacjentem. Uczestniczyłem w takich warsztatach, gdzie aktorzy próbowali uczyć nas, jak postępować z rodziną potencjalnego dawcy narządów. Jeden to potrafi, inny nie. Tę umiejętność trudno jest zweryfikować. Natomiast jednoznaczne stwierdzenie, że ordynator nie powinien szukać dodatkowych zajęć, żeby utrzymać rodzinę na przyzwoitym poziomie jest nieporozumieniem. mgr Małgorzata Kalińska
dr Grzegorz Krzyżanowski, Przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, ordynator oddziału zabiegowego
Mam pytanie do dr Lubońskiego - co zrobić z taką informacją, że w mieście X, pewien doktor z powodów korupcji został karnie wysłany do jakiegoś kraju. Po czym wrócił, został ordynatorem oddziału, a do tego jeszcze prezydentem. Ja tę informację od pana otrzymałem przed dwoma laty i wracając do domu, zastanawiałem się, co ja mam z tym fantem zrobić? Do tej pory nie zrobiłem nic..... dr Grzegorz Luboiński
Nie mogę się powstrzymać od uwagi na temat ordynatora, który obrasta coraz lepszymi asystentami, dlatego że ja w niejednym miejscu widzę stanowiska ordynatorów, którzy dość starannie selekcjonują wszystkich, którzy mogą stanowić dla nich zagrożenie, którzy pozostają na miejscach jako jedyni i niedościgli. To jest kolejna uwaga, że system nadania a zwłaszcza piastowania stanowiska ordynatora dożywotnio, pozwala na to, że on może zabezpieczyć sobie miejsce. dr Grzegorz Krzyżanowski, Przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, ordynator oddziału zabiegowego
dr Marek Kulerski, były ordynator oddziału anestezjologii intensywnej terapii w szpitalu dziecięcym, już na emeryturze
A teraz sprawa konkursów. Dla kogo ma być konkurs, w jakim celu? W moim przekonaniu konkurs powinien być pomocą dla dyrektora zakładu, czy osoby odpowiedzialnej za dany zakład, w wyborze najlepszego kandydata. Jeżeli ten kandydat nie odpowiada dyrektorowi ,to znaczy późniejsza współpraca nie będzie się dobrze układać, to „narzucenie” takiego kandydata-wybranego w postępowaniu konkursowym, nie ma sensu. Innym zagadnieniem jest sprawa wyłaniania dyrektorów szpitali – tutaj rzeczywiście dobór kandydata powinien następować w rzetelnym postępowaniu konkursowym a na razie to właśnie jest pełną fikcją. A dyrektor prawidłowo rozliczany ze swojej pracy będzie zmuszony do wybierania najlepszych merytorycznie szefów Oddziałów. I w takiej sytuacji konkurs może być pomocą dla Dyrektora ale nie powinien umożliwiać narzucenie nie chcianego kandydata. A teraz, jakie zadania ma ten ordynator, to jest kwestia do ustalenia. Natomiast należy określić wyraźnie zadania Ordynatora – czy będzie on , jak dzisiaj, odpowiedzialny za stronę fachową i organizacyjną a dodatkowo finansową (w obecnej chwili ordynatorzy powinni uzyskać wsparcie w formie doradztwa finansowego przy prowadzeniu Oddziałów) a właściwie za wszystko”, czy też będzie odpowiadał tylko za stronę organizacyjną i finansową a fachową odpowiedzialność będą ponosili bezpośrednio lekarze posiadający zdane egzaminy specjalizacyjne. Problem szkolenia lekarzy - to co pan prof. Bielecki mówił o szkołach, to jest zupełnie inne zagadnienie. Szkoła takiego czy innego profesora może istnieć niezależnie od tego, czy to jest system ordynatorski, czy konsultancki, czy inny. To jest zupełnie inne zagadnienie i nie można tego łączyć z formami organizacyjnymi funkcjonowania Szpitala czy nawet Kliniki. To co mamy, to oczywiście jest garb tych 50 lat a nazwiska, które pan Profesor wymienił to tylko wybrane pozytywne przykłady-część z nich było moimi nauczycielami i wspominam ich wspaniale . Ale byłem w pewnym okresie członkiem Senatu i proszę wybaczyć, ale byli profesorowie z nadania partyjnego a nie powołani ze względów merytorycznych, na których postawę przykro było patrzeć -zupełnie nie pasowała do godności tytułu profesora.. Jeżeli chodzi o akademie medyczne, w moim przekonaniu, tam są najbardziej jeszcze skostniałe struktury. I fakt, że nie ma zmiany, że ci profesorowie, którzy obejmują kierownicze stanowiska i pozostają na nich do emerytury nie zawsze jest zjawiskiem pozytywnym. Na całym świecie profesorowie są mobilni, zmieniają miejsca, jest pewna konkurencyjność do tych stanowisk. Poza tym wszystkim, istnieje jeszcze jeden problem. Jest w wielu specjalnościach brak kandydatów na stanowiska kierowników Oddziałów. To jest rzecz niesłychanie zasadnicza. Ja byłem wybierany przez tzw. konkurs, zgodnie z zasadami i w gruncie rzeczy wiedziałem, że wygram ten konkurs. Nie dlatego, że byłem tak wspaniałym kandydatem, tylko dlatego, że nie było tak naprawdę konkurencji. Po moim przejściu na emeryturę, następny konkurs też było trudno przeprowadzić właśnie z uwagi na ograniczoną i skromną pulę potencjalnych kandydatów. Ten problem istnieje i jest to problem szkolenia ale także właśnie nie do końca jasnych zadań, obowiązków i zakresu odpowiedzialności oraz systemu wynagradzania. Wydaje mi się istotne rozdzielenie – przy dyskusji na temat „system ordynatorski czy konsultancki”- zagadnień prowadzenia Oddziałów od zagadnień szkolenia studentów a przede wszystkim szkolenia podyplomowego lekarzy. Krzysztof Czajkowski, kierownik Kliniki Położniczo-Ginekologicznej, szef Towarzystwa Ginekologicznego w rejonie Mazowieckim
dr Wojciech Pędich, były ordynator
Tymczasem konsultanci, ja pomijam niezręczność tego określenia, bo konsultant kojarzy się powszechnie biorąc z kimś zupełnie innym, z doradcą, który ma doradzić. Konsultanci jeżeli będą powoływani, poza konkursem przez dyrektora, czy przez kogokolwiek innego, to ilość afer będzie wtedy większa. No, trudno założyć, że wtedy będzie lepiej. Na pewno będzie gorzej, bo nie będzie kontroli żadnej nad tym dyrektorem, o którym tu państwo mówili, że jego zmieniają zależnie od tego, która partia, czy która grupa. Mnie się wydaje, że cała dyskusja powinna pójść innym torem, torem zastanawiania się - co można by było udoskonalić w tym ordynatorskim systemie po to, żeby nie było przekrętów, po to żeby nie było ustawionych konkursów. I na koniec chcę powiedzieć, że jeżeli w jednym oddziale będzie kilka grup konsultanckich, kilku konsultantów ze swoimi współpracownikami, to ten oddział przestaje stanowić jednostkę, która może dobrze pracować. Jeżeli tam byłby nadal ordynator, to jego się prędzej czy później stamtąd wykopie, bo on będzie przeszkadzał tym grupom konsultanckim. Jeżeli nie będzie ordynatora, to oddział przestaje być jedną jednostką, a staje się dwoma, trzema jednostkami, którymi administracyjnie, czy ekonomicznie będzie zarządzała pielęgniarka. Mnie się wydaje, że należy ostrożnie reformować służbę zdrowia, która jest u nas beznadziejna. Taka jest. Ale przede wszystkim należy pozwolić, żeby walka o te stanowiska nie miała takich kryteriów, że ktoś się chce dorwać do pieniędzy, że ja nie dopuszczam moich asystentów do specjalizacji, bo się boję, że oni mi potem zagrożą. Dobremu ordynatorowi nikt nie zagrozi, jeżeli on jest dobrym ordynatorem. Spójrzmy na to od strony pozytywnej, a nie od strony tych potępionych. Szukajmy świętych i wtedy dojdziemy do lepszych wyników. Tadeusz Bokwa, dyrektor Warszawskiego Szpitala dla Dzieci
Paweł Wójcik, kwartalnik Prawo i medycyna
dr Włodzimierz Cerański, wiceprzewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie
Ja w swoim życiu przeżyłem dwóch szefów, ale tylko jeden był mistrzem. Szczerze gratuluję tym, którzy się uczą u pana profesora, bo takich ludzi jest szalenie mało. Mam informacje na temat działalności ordynatorów, którzy zostali wyłonieni z konkursów, i muszę powiedzieć, że mam bardzo mieszane uczucia, jeśli chodzi o jakość pracy tych lekarzy. Pod każdym względem, nie tylko merytorycznym, etycznym, ale każdym innym. Bardzo głęboko zastanawialiśmy się, co zrobić, żeby to zmienić, podnieść jakość tego, przepraszam za wyrażenie, „materiału” na ordynatorów, bo sama specjalizacja i 8 lat praktyki to może trochę za mało. Zastanawialiśmy się, czy nie spowodować jakiejś kwalifikacji, która by doprowadziła do jakiegoś stopnia w wykształceniu lekarza, określanego nie tylko merytorycznie, ale i etycznie, i pod każdym innym względem, żeby ten człowiek miał legitymację do startowania w konkursie na ordynatora. To są na razie pobożne życzenia. Było tu kilka głosów, co z tym zrobić. System ordynatorski jest w moim przekonaniu lepszy od konsultacyjnego. Pan dr Puzyna dawał nam przykład, ale to jest jednoprofilowy przykład, bardzo łatwo jest opanować system konsultacyjny w jednoprofilowym szpitalu. Znacznie trudniej - w wielospecjalistycznym, gdzie rozbieżności są ogromne i dyrektor nie zawsze może nad tym zapanować. Ale być ordynatorem, dobrym ordynatorem, to naprawdę wielka sztuka. Takich ludzi jest coraz mniej. prof. Krzysztof Bielecki
dr Grzegorz Krzyżanowski, Przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, ordynator oddziału zabiegowego
dr Włodzimierz Cerański, wiceprzewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie
prof. Krzysztof Bielecki
dr Grzegorz Luboiński
I wreszcie, trzeba pamiętać o jeszcze jednej rzeczy, że my bardzo lubimy narzekać. Ja od 83 r. pełnię różne funkcje ordynatorskie, w żadnym konkursie nigdy nie startowałem, ale stale czuję się odpowiedzialny jednak za tą zapaść tej służby zdrowia. I tutaj podziwiam tych kolegów, którzy pełnią stanowiska kierownicze nie czują się współodpowiedzialni za to, że służba zdrowia funkcjonuje tak fatalnie. Ja czuję się odpowiedzialny i przez wiele lat próbuję coś naprawiać, z różnymi skutkami, zwłaszcza dla mnie osobiście konsekwencjami tych działań ponoszonymi. Natomiast myślę, że też trzeba pamiętać o tym, że w tej naszej służbie i wśród tych ordynatorów nie jest tak tragicznie. Podnosi się to, że jest 400 szpitali zadłużonych z tych 700 paru, w bardzo trudnej sytuacji finansowej. Ale ja nigdzie nie słyszałem o tych 300 szpitalach, które są w dobrej sytuacji, gdzie być może są dobrzy ordynatorzy, gdzie są dobrzy kierownicy, którzy umieją tym zarządzać. Oczywiście nie rozwiążemy problemu czy lepszy jest system ordynatorski czy system konsultancki, natomiast prosiłbym panelistów, żeby powiedzieli, czy w obecnym systemie - czy zmienić obecny system ordynatorski w całości?, czy zachować system?, czy tworzyć system dwojaki?, a jeżeli, to co zmienić w obecnie funkcjonującym systemie, żeby było lepiej? dr Wojciech Puzyna
prof. Krzysztof Bielecki
mgr Małgorzata Kalińska
Wojciech Marquardt
dr Jarosław Pinkas (tekst wypowiedzi nieautoryzowany)
Natomiast fascynujące jest to, że my tą dyskusję rozpoczynamy. I prof. Bielecki, który miał być tutaj takim arbitrem pryncypialności, na pewno system ordynatorski, widzę pewne wahnięcia. Te wahnięcia polegają na tym, że w zespole prof. Bieleckiego dzieje się zbyt dobrze i nikt nie chce spod jego skrzydeł wyjść. Cieszę się także bardzo, słysząc pana doktora, która mówi, że on by chciał być konsultantem. No to być może należy tą furtkę jednak szerzej otworzyć i może to prawo nie powinno być tak pryncypialne, jak mówi to pan Wojciech Marquardt
prof. Krzysztof Bielecki
dr Grzegorz Luboiński
prof. Krzysztof Bielecki
Uważam, że prawo w Polsce jest niespójne. Są wzajemnie wykluczające się ustawy. Np. jest wolny wybór lekarza i szpitala, a z drugiej strony są limity w ambulatoriach i w liczbie chorych hospitalizowanych. Jak to pogodzić? Za tak zwane nadwykonania NFZ nie płaci. Czyli dobry lekarz w szpitalu tylko przeszkadza i działa na szkodę szpitala. Dlaczego na leczenie chorych poświęca się 40-50% rocznej składki ubezpieczeniowej? A co jest z resztą? Dlaczego chorych leczonych ze wskazań pilnych i nagłych w ramach ostrych dyżurów wlicza się do kontraktu i limitów z NFZ? Leczenie tych chorych powinno być poza limitem, bo ich liczba jest nieprzewidywalna. Powinno płacić się za realne wykonanie procedury medycznej. Dobry szpital będzie prosperował dobrze, a marny szpital upadnie. Jedynie pacjenci, za którymi powinny iść pieniądze mogą decydować o losie szpitala. Sprawy etyczno-moralne są bardzo ważne w naszym zawodzie. Ale jak mamy oceniać postawę Pana Redaktora P. Najsztuba, który w rozmowie telewizyjnej z profesorem Z. Religą użył określenia mafia ordynatorsko-profesorska? Jest to zachowanie karygodne. I Panu Redaktorowi należałoby wytoczyć proces cywilny o zniesławienie bardzo ciężko pracujących, odpowiedzialnych za zdrowie i życie tysięcy chorych w odróżnieniu od działalności wielu dziennikarzy, w tym i Pana Najsztuba. Copyright © Fundacja Batorego
|
||
