Przejrzyste kolejki — jak skutecznie regulować dostęp do deficytowych świadczeń medycznych
(dyskusja, 8 maja 2003)
W wielu krajach w publicznych systemach ochrony zdrowia ograniczenia finansowe powodują powstawanie kolejek do deficytowych świadczeń zdrowotnych. W niektórych z tych krajów sposobem na zmniejszenie napięć społecznych, związanych z tym zjawiskiem, jest jawność i przejrzystość list oczekujących. Dodatkowo, w obliczu ograniczenia środków, dokonywane są wybory, polegające na tym, że schorzenia i stany zagrażające śmiercią leczone są w pierwszej kolejności, podczas gdy te skutkujące zmniejszeniem jakości życia — w drugiej.
Polskie przepisy prawne nie normują dopuszczalnej długości czasu oczekiwania na poszczególne świadczenia. W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej mówi się jedynie o prawie pacjenta do rzetelnej, opartej wyłącznie na kryteriach medycznych procedurze ustalającej kolejność dostępu do deficytowych świadczeń medycznych. W praktyce w wielu placówkach nie stosuje się jednak przejrzystych procedur ustalania kolejności, ani nie monitoruje się czasu oczekiwania w poszczególnych dziedzinach. Decyzje o terminie udzielenia deficytowego świadczenia podejmowane są często jednoosobowo i arbitralnie, co prowadzi do upowszechniania się nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej oraz umożliwia zachowania korupcyjne.
Ustawie o ubezpieczeniu w narodowym funduszu zdrowia ma towarzyszyć rozporządzenie, wydane na podst. art. 74, "w sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych oraz trybu...". W par. 3 tego rozporządzenia ma zostać zapisany obowiązek prowadzenia rejestru ubezpieczonych oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, jak też regularnego informowania Funduszu o liczbie osób oczekujących oraz o czasie oczekiwania na świadczenie, a także o kryteriach decydujących o kolejności w rejestrze.
Czy ta regulacja wystarczy, aby zmienić dotychczasowe praktyki? Czy nie będą potrzebne bardziej rozbudowane regulacje, np. w formie artykułów ustawy regulującej poziom zorganizowania kolejek, zakładającej pewną standaryzację kryteriów branych pod uwagę w ustalaniu kolejności przyjmowania pacjentów, a także kwestię kontroli nad realizacją list oczekujących? Czy sami pacjenci nie powinni aktywniej egzekwować należnych im praw?
Kwestie te były przedmiotem zorganizowanego przez nas 8 maja 2003 seminarium "Przejrzyste kolejki - jak skutecznie uregulować dostęp do deficytowych wiadczeń medycznych".
Prowadzenie: Maryla Nowicka — Helsińska Fundacja Praw Człowieka.
Wystąpienia:
- Marek Balicki — koncepcja monitorowania dostępu do deficytowych świadczeń medycznych
- dr Janusz Halik — omówienie wyników raportu z sondażu "Problemy oczekiwania na deficytowe usługi kardiologiczne", prezentacja rekomendacji Rady Europy oraz systemów funkcjonowanie list oczekujących na trudno dostępne usługi medyczne w wybranych krajach Europy Zachodniej
- prof. Andrzej Bochenek — prezentacja doświadczeń I Kliniki Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej we wprowadzaniu list pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznych w I Klinice
- dr Adam Kozierkiewcz — propozycja zapisu ustawowego proponowanego przez Grupę Roboczą
- Dyskusja z udziałem gości obecnych na spotkaniu
Zapis dyskusji na seminarium
Zapis dyskusji na seminarium "Przejrzyste kolejki - jak skutecznie uregulować dostęp do deficytowych świadczeń medycznych" Fundacja im. Stefana Batorego, Warszawa, 8 maja 2003
Grażyna Kopińska, dyrektor Programu Przeciw Korupcji Fundacji im. Stefana Batorego Bardzo mi miło Państwa powitać. Jest nam niezmiernie miło, że wiele tak wybitnych osób zechciało przyjąć nasze zaproszenie na dzisiejsze spotkanie.
Tytułem wstępu chciałabym powiedzieć kilka słów na temat Grupy Roboczej ds. Etyki w Służbie Zdrowia, która pracuje od ponad dwóch lat przy Fundacji im. Stefana Batorego. Grupa ta powstała samorzutnie, po tym jak w 2000 roku w ramach Programu Przeciw Korupcji przeprowadzono pierwsze badania opinii publicznej dotyczące problemu korupcji. Z badań wynikało, że Polacy najczęściej spotykają się z korupcją w służbie zdrowia. Wówczas zgłosiło się do nas kilku przedstawicieli służby zdrowia z propozycją, abyśmy spróbowali podjąć jakieś kroki zaradcze. Utworzona w ten sposób grupa robocza przeprowadziła kilka przedsięwzięć. Pierwszym było zorganizowanie w październiku 2001 roku seminarium na temat problemów etycznych w służbie zdrowia. Następnie zdopingowano nas do tego, by kolejne coroczne badania nad korupcją przeprowadzić wśród lekarzy i pacjentów. Wyniki tych badań – jak wszystkie inne nasze dokumenty – są dostępne na stronie internetowej naszego programu. Badanie to wywołało szeroką dyskusję i zaczęliśmy się zastanawiać nad możliwym sposobami zapobieżenia bardzo złej sytuacji w służbie zdrowia. Grupa robocza doszła do wniosku, że zdecydowana zmiana na lepsze może się dokonać wyłącznie poprzez działania w ramach samej służby zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia. Sama grupa robocza działająca przy organizacji pozarządowej mogłaby, natomiast, podjąć próbę rozwiązania jakiegoś konkretnego problemu. Uznano, że takim problemem może być sprawa przejrzystości tworzenia kolejek osób oczekujących na deficytowe zabiegi medyczne. Zaczęliśmy od zapytania ówczesnego ministra zdrowia o to, jak wykonywane jest zarządzenie ministerstwa w tej sprawie, a następnie przeprowadziliśmy sondaż w placówkach kardiologicznych. Opracowaliśmy również projekt zapisu w tej sprawie, który, naszym zdaniem, powinien zostać włączony do ustawy o ZOZ-ach. Chcielibyśmy przedstawić wynik naszych ustaleń oraz wysłuchać Państwa opinii na ten temat.
O poprowadzenie dzisiejszego spotkania poprosiłam panią Marylę Nowicką. Jest ona psycholożką od lat współpracującą z Helsińską Fundacją Praw Człowieka oraz autorką kilku raportów dotyczących praw pacjentów, przygotowanych przez Fundację Helsińską. Ponadto działa jako moderatorka grupy antykorupcyjnej przy Banku Światowym.
Maryla Nowicka, Helsińska Fundacja Praw Człowieka, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia działającej przy Programie Przeciw Korupcji Chciałabym Państwu zaproponować wysłuchanie kilku wystąpień, a następnie zaprosić do dyskusji. Pierwsze wystąpienie stanowi wprowadzenie do naszego spotkania. Proszę o zabranie głosu senatora Marka Balickiego.
Marek Balicki, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia Na początku chciałbym pogratulować Fundacji im. Stefana Batorego, że konsekwentnie podejmuje i prowadzi sprawy związane z ochroną zdrowia, i z satysfakcją stwierdzić, że także mogę uczestniczyć w tych pracach. Dlaczego ten problem jest tak ważny? Ponieważ istotne jest, by w podejmowaniu decyzji o sprawach polityki zdrowotnej brali udział nie tylko przedstawiciele władzy publicznej, ale także organizacje pozarządowe i obywatele. Warto w tym miejscu przypomnieć rekomendację Rady Europy nr 5 przyjętą przez Komitet Ministrów w 2000 roku, która dotyczy właśnie tworzenia warunków, czy struktur, zapewniających większy udział obywateli i pacjentów w decydowaniu o sprawach zdrowia. Uważam, że w Polsce uczestnictwo tych grup jest niewystarczające. Jeśli obywatele będą mieli więcej do powiedzenia, to może system stanie się bardziej przyjazny dla wszystkich. Ciekawostką jest fakt, że owa rekomendacja nr 5 opublikowana jest jedynie w formie roboczego tłumaczenia na język polski na stronach stowarzyszenia Primum Non Nocere. Nie znalazłem na innych stronach internetowych jej oficjalnego tłumaczenia na język polski, co też o czymś świadczy.
Wracając do głównego problemu, który powinien stać się przedmiotem publicznej debaty przy udziale obywateli – czyli do sprawy kolejek. Gdy kilka tygodni temu w mediach ukazały się informacje o tym, że powstał projekt rozporządzenia do ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, który w pewnym, ograniczonym zakresie reguluje sprawę list oczekujących, wiadomości tej towarzyszyły takie tytuły, jak "Minister ustawi nas w kolejce". Kiedy zajrzałem na portale internetowe na dyskusję, toczącą się, na przykład, na Onecie, to większość wypowiadających się mówiła: "no tak, znowu socjalizm, po co nam te kolejki, niech się stukną w głowę, niech się zajmą tym, czym się powinni zająć". Nasuwa się zatem kolejne, zasadnicze pytanie: po co w ogóle zajęto się problemami list oczekujących na deficytowe świadczenia zdrowotne? Czy nie lepiej byłoby dać po prostu więcej pieniędzy i w ten sposób rozwiązać problem? W grupie roboczej uznaliśmy, że niezwykle istotne jest nie tylko przeciwdziałanie sytuacjom sprzyjającym zachowaniom korupcyjnym, lecz również zajęcie się bardziej generalną kwestią dostępu do świadczeń deficytowych, gwarantowanych w ramach prawa obywateli do ochrony zdrowia. Problem ten ma kilka aspektów. Po pierwsze, w Europie, a także w Polsce, każdy ma prawo do ochrony zdrowia i jest to jedno z ważniejszych praw socjalnych człowieka. By prawo to mogło być realizowane w krajach, gdzie działa publiczna służba zdrowia - a tak jest we wszystkich krajach europejskich - zasady korzystania z systemu opieki zdrowotnej oraz ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych powinny być bardzo dobrze określone. Oczywiście, muszą one precyzować również zasady korzystania ze świadczeń, które mogą być udzielane w trybie planowym, a są trudniej dostępne.
Drugi aspekt związany jest z faktem, że potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej rosną niebywale szybko we wszystkich krajach, zarówno rozwiniętych, jak i rozwijających się. Składają się na ten proces znane przyczyny: starzenie się populacji, rozwój technologii medycznych, wzrost oczekiwań obywateli w odniesieniu do dostępu do świadczeń zdrowotnych. Owo zapotrzebowanie we wszystkich krajach rośnie szybciej niż możliwość jego zaspokojenia. Napięcia pomiędzy oczekiwaniami a możliwościami jakoś trzeba rozwiązać. Upraszczając, można wskazać dwa sposoby podejścia do tego problemu. W krajach, w których funkcjonują liberalne, rynkowe systemy płacenia, to zasobność kieszeni pacjenta decyduje o dostępności do świadczeń zdrowotnych. Jednak droga ta jest zamknięta w krajach, gdzie działa powszechny, publiczny system opieki zdrowotnej, gdyż jest on oparty na zasadach równości w dostępie, sprawiedliwości, przejrzystości i tak dalej. Powstaje zatem problem: nie jest możliwe zaspokojenie wszystkich potrzeb, a liczba pacjentów, którzy te świadczenia powinni otrzymywać narasta. Czyli tworzy się kolejka. Wbrew doniesieniom prasowym, my nie tworzymy problemu, my staramy się go rozwiązać. Uregulować w sposób, który zapewni realizację zasad sprawiedliwości społecznej, zapisanych w artykule 68 Konstytucji, stanowiącym, że władze publiczne mają obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń finansowanych ze źródeł publicznych. My nie tworzymy kolejek, chcemy kolejki skrócić, a metodą ich skrócenia jest zarządzanie listami oczekujących i czasem oczekiwania.
To nie jest wyłącznie polski problem, ma on charakter powszechny, stąd w niektórych krajach dużo wcześniej próbowano go rozwiązać. Na gruncie europejskim, w efekcie działań prowadzonych w różnych krajach i prac w ramach struktur Rady Europy, która zajmuje się prawami człowieka, w tym prawami socjalnymi, już w 1999 opracowano zalecenie Komitetu Ministrów Rady Europy, które dotyczy właśnie zarządzania listami oczekujących i czasem oczekiwania.
Powiem jeszcze, jakie korzyści i jakie zagrożenia mogą się wiązać z próbami uregulowania zarządzania listami oczekujących i czasem oczekiwania. W Polsce, w niektórych, jednostkowych przypadkach kolejki są prowadzone bardzo dobrze, ale w całym systemie opieki zdrowotnej kwestia pozostaje nierozwiązana.
Pierwsza korzyść z uregulowania sposobu tworzenia kolejek, to ustalenie przejrzystych, transparentnych reguł tworzenia i zarządzania listami oczekujących. Po drugie, poznanie skali problemu na różnych szczeblach - na szczeblu poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej, na szczeblu regionów, w poszczególnych dziedzinach medycyny, a także na szczeblu krajowym. Po trzecie, stworzenie platformy wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami, tj. pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej, co do liczby oczekujących oraz czasu oczekiwania na poszczególne procedury.
Kolejna ważna sprawa – przed rozpoczęciem konferencji kilku dziennikarzy zapytało mnie o kolejki, mówiąc, że zdaniem lekarzy nie jest potrzebne tworzenie żadnych nowych procedur, tylko przede wszystkim pieniądze, a wówczas kolejki się skrócą. Doświadczenie wszystkich tych krajów europejskich, które mają dobrze zarządzany system list oczekujących wskazuje, że dopiero zbadanie, ujawnienie, opisanie i podanie do publicznej wiadomości oraz uczynienie tematem debaty publicznej, przyczyniło się do wydatnego skrócenia czasu oczekiwania na deficytowe procedury medyczne. Przemilczanie problemu na pewno nie jest drogą, ani do pozyskiwania środków, ani do znalezienia rozwiązania w sensie politycznym i społecznym.
Ujawnienie i poznanie skali problemu może też być narzędziem ułatwiającym racjonalną politykę zdrowotną, ustalanie priorytetów, lepszą alokację środków. W tej chwili nie dysponujemy narzędziami, które pozwalałyby z całą pewnością stwierdzić, czy środki kierujemy tam, gdzie one są najbardziej potrzebne. Zajęcie się kwestią kolejek pociągnie za sobą większą mobilizację wokół problemu ochrony zdrowia opinii publicznej, polityków, organizacji pozarządowych, czyli może uruchomić procesy usprawniające system opieki zdrowotnej. I co jest niezwykle ważne, przyczyni się do lepszego zdefiniowania koszyka świadczeń, choć wolałbym mówić o zasadach korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych, które powinny zawierać pewne gwarancje dla pacjenta. Gdy ktoś jest chory na jakąś chorobę to nie interesuje go, czy dana choroba "znajduje się w koszyku", ale raczej, jaki jest gwarantowany czas oczekiwania na operacje i zabiegi, które mogą być w trybie planowym, jakie są zasady szybszego uzyskania dostępu, jeśli stan zdrowia i przesłanki zdrowotne to uzasadniają. Te kwestie powinny zostać jasno opisane i zestandaryzowane.
I ostatnia rzecz, która dała początek naszej inicjatywie to zmniejszenie liczby sytuacji sprzyjających zachowaniom korupcyjnym. Jeśli zasady dostępu do deficytowych świadczeń - a deficytowości w tej sferze nie da się całkowicie wyeliminować - są nieujawnione, niejasne, nie ma standardów, reguł ustalania kolejności, to wtedy pojawiają się zachowania korupcyjne. Istnieją jednak również zagrożenia, na które wskazuje się w różnego rodzaju doniesieniach: zbyt sztywne listy mogą tworzyć bariery dla pacjentów, którzy powinni szybciej uzyskać świadczenia. Nie można wykluczyć możliwości tworzenia sztucznych barier w celach uzyskania środków, wpisywania pacjentów na listy tak "na wszelki wypadek". Kolejki do deficytowych świadczeń mogą spowodować niekorzystny przepływ strumienia środków, odbierać pieniądze z innych dziedzin, jak profilaktyka czy podstawowa opieka zdrowotna. Można wskazać również inne zagrożenia, ale patrząc na doświadczenia wielu krajów i to bardzo różnych, takich jak Wielka Brytania czy Hiszpania, w których poważnie wzięto się za problem oczekiwania na świadczenia zdrowotne, jestem przekonany, że te działania są niezbędne. Jeśli chcemy, by nasz system naprawdę realizował zasadę sprawiedliwości, równości, transparentności, jeśli ma być wolny od korupcji, to zarządzanie listami oczekujących i czasem oczekiwania na pewno będzie instrumentem sprzyjającym lepszej realizacji prawa do ochrony zdrowia, zapewniającym lepszy i bardziej sprawiedliwy dostęp do deficytowych świadczeń. Dlatego właśnie Komitet Ministrów Rady Europy wydał wspomnianą już rekomendację, która zaleca wszystkim krajom członkowskim, w tym Polsce, wprowadzenie tych zasad.
I na koniec powtórzę jeszcze raz – nie stawiajmy pytania, czy tworzyć listy, bo one już istnieją, ale pytajmy, jak zarządzać listami i czasem oczekiwania. Dzisiaj mamy do czynienia ze strusią polityką – mamy głowę w piasku, nie dostrzegamy, nie widzimy, nie znamy problemu i czas tę głowę z piasku wyciągnąć i wziąć się za zarządzanie kolejkami i czasem oczekiwania, tak aby przyniosło to korzyść pacjentom.
Dr Janusz Halik, Centrum Sysytemów Informacyjnych Służby Zdrowia Dzięki pomocy lekarzy obecnych w grupie roboczej skierowaliśmy do ośrodków kardiologicznych ankietę dotyczącą kolejek. Uznaliśmy, że ośrodki kardiologiczne są czymś w rodzaju papierka lakmusowego, świetnym poligonem do studiowania tych problemów, ponieważ do wykonywanych w nich zabiegów zawsze jest kolejka, a niektórzy pacjenci wymagają pilnych operacji. Cele sondażu były następujące: chcieliśmy znaleźć takie placówki, które prowadzą już listy oczekujących, przygotować materiał pilotażowy dla dalszych działań, i wreszcie porównać wyniki z podobną ankietą, którą opracowaliśmy w Centrum Systemów Informacyjnych dla 400 szpitali. Niestety, procent zwrotów ankiety był raczej niski. Na 116 ośrodków, do których ją przesłano, jedynie 39% odesłało nam wypełnione ankiety. Dla socjologa bardzo wymowny jest fakt, że część ośrodków zbagatelizowała tę problematykę. Podejrzewam, że zaszedł tu efekt selekcji i na ankietę odpowiedziały lepiej zorganizowane placówki.
Pytanie sformułowaliśmy wprost, ponieważ formalne kolejki powinny już funkcjonować, zgodne z rozporządzeniem ministra na temat wprowadzenia charakteru dokumentacji medycznej do kolejek. I przeciętnie w 70% placówek funkcjonują kolejki oczekujących. Jeśli chodzi o oczekiwanie na zabiegi, na koronarografię czeka się najdłużej - 15 tygodni, na wykonanie pomostów aortalno-wieńcowych prawie 12 tygodni, wszczepienie zastawki 10 tygodni. Moim zdaniem, bardzo niepokojący jest fakt, że na zwykłą poradę ambulatoryjną czeka się 6 tygodni. Zadając pewne pytania dodatkowe wyczuliśmy, że kardiolodzy reagują w nagłych wypadkach dość elastycznie, jeśli chodzi o przesunięcie w kolejce. Takim typowym przypadkiem przesunięć elastycznych jest echokardiografia.
Zadaliśmy pytanie, kto zarządza kolejkami oczekujących. Okazało się, że zarządzanie jest domeną ordynatorów, którzy w Polsce stanowią najsilniejszą grupę. Czasami kolejkami zarządzają lekarze specjaliści w ambulatorium, ktoś z lekarzy pracujących w klinice czy w oddziale, niekiedy w proces włączane jest środowisko pielęgniarskie. Często zalecaną formą zarządzania jest powołanie specjalnych zespołów, jednak funkcjonują one tylko w 9% ośrodków. Dyrektorzy szpitali nie mają prawie żadnego wpływu na funkcjonowanie kolejek. Pytaliśmy także o stosowanie kryteriów klinicznych. W 1/3 ankiet udzielano nam odpowiedzi odmownej, a 1/3 ośrodków nie potwierdziła, że opiera się na kryteriach klinicznych. Niekiedy źródła kryteriów zawarte są w regulaminach porządkowych, zarządzeniach dyrektorów, ale najczęściej mówi się o dokumentach, takich jak umowy z kasą chorych, czy indywidualne dokumentacje pacjenta, które przecież nie nadają się do tych celów. Pytaliśmy o dostępność kryteriów dla pacjentów; są one dostępne jedynie w 23%, a nie udostępnia się ich w 36% placówek, które odpowiedziały na ankietę. W 41% ankiet brak było odpowiedzi, ale przypuszczam, iż świadczy to o niedostępności kryteriów dla pacjentów. Pytaliśmy o możliwość uzyskania informacji przez pacjenta. Przeważnie jest ona dostępna drogą telefoniczną lub podczas wizyty w oddziale. W 3% przypadków można uzyskać informację poprzez internet, który mógłby być bardzo dobrym źródłem komunikacji. Pytaliśmy o stopień zainteresowania pacjentów – i tych pacjentów, którzy są często i żywo zainteresowani czasem oczekiwania jest jakieś 36%, czyli nieco mniej niż połowa.
Chciałbym wspomnieć teraz o rekomendacji dotyczącej czasu oczekiwania. Uczestniczyłem w pracach nad sformułowaniem innego typu rekomendacji w Radzie Europy, które stanowią cykl zebrań ekspertów z różnych krajów, gdzie główną rolę odgrywają oczywiście eksperci z Unii Europejskiej. Formułowane zalecenia mają charakter zobowiązań politycznych, ale bez wątpienia są brane pod uwagę w procesie akcesji, więc w pewnym momencie to UE się upomni, czy przestrzegamy zaleceń tej rekomendacji. Rekomendacje zawsze pokazują korzenie powstawania swoich zaleceń i wytycznych. Nie będę ich szczegółowo omawiał, podkreślę tylko, że należy do nich między innymi program WHO [Światowej Organizacji Zdrowia] "Zdrowie dla wszystkich", a także, iż brane są pod uwagę wskazania dotyczące ochrony danych medycznych.
Dodam jeszcze parę słów dotyczących szczególnie ochrony interesów pacjenta w treści tej rekomendacji. Podkreśla się, że mają one przeciwdziałać wyjazdom pacjentów zbyt długo oczekujących na operację, gdyż w UE istnieją przepisy, które pozwalają pacjentom na wyjazdy za granicę w celu uzyskania pożądanego świadczenia.
Podkreśla się, że dostęp do opieki zdrowotnej powinien być osiągalny niezależnie od możliwości finansowych pacjenta, przestrzega się też przed wspomnianym już niebezpieczeństwem sztucznego tworzenia list przez manipulację personelu czy zwyczajnie złą organizację. Podejrzewam, że w Polsce często ma miejsce tego typu sytuacja. Tutaj chciałbym wskazać na bardzo ważny punkt – fundamentem sprawiedliwości w ustalaniu kolejności oczekiwań jest wypracowanie ogólnokrajowych, specjalistycznych kryteriów, które w jakimś stopniu ustalają tę kolejność i uwzględniają możliwość nagłego pogorszenia stanu zdrowia oraz ocenę jakości życia w trakcie oczekiwania, więc określają także, w jakich przypadkach pacjent omija kolejkę.
Zapisy wskazują, że o ustalaniu kolejności w żadnym razie nie powinny decydować takie czynniki jak: rasa, płeć, religia, status społeczno-ekonomiczny czy nawet wiek. Podkreśla się, że ten ostatni nie jest rodzajem priorytetu, a jedynie czynnikiem ryzyka branym pod uwagę w niektórych chorobach. Zaznacza się również, że umieszczenie na liście oczekujących jest rodzajem zobowiązania formalnego do wykonania świadczenia przez dany zakład. Zabronione jest natomiast, o czym wspominał senator Balicki, umieszczanie pacjentów "na zapas", na wypadek powikłań, które mogą się w przyszłości pojawić. Przypomina się także, by uzyskać zgodę pacjenta na zabieg w momencie umieszczania go na liście oczekujących, aby zapobiec ewentualnym nieporozumieniom.
Istotna część rekomendacji dotyczy informowania różnych grup, w tym ogółu społeczeństwa, zainteresowanych pacjentów, którzy oczekują w kolejce, personelu medycznego, szczególnie lekarzy rodzinnych oraz innych klinicystów. Zaleca się upowszechnianie co kwartał informacji konsumenckiej o czasie oczekiwania zarówno w szpitalach - co jest stosunkowo najprostsze - jak i w ambulatoriach diagnostycznych.
Bardzo polecana jest współpraca z organizacjami reprezentującymi pacjentów czy konsumentów. Dodam tutaj, że pomimo, iż tylko 2% społeczeństwa ma dostęp do internetu, właśnie organizacje reprezentujące pacjentów, które zazwyczaj mają łącza internetowe powinny, zdaniem ekspertów, nie tylko rozpowszechniać informacje, ale brać udział w monitorowaniu dostępu do deficytowych usług medycznych.
Informacja dla zainteresowanych pacjentów o szacunkowym czasie oczekiwania powinna być udostępniona zaraz po dokonaniu zapisu. Jeśli szpital nie może określić tego szacunkowego czasu oczekiwania, to powinien informować pacjenta w regularnych odstępach czasu, a także na każde życzenie pacjenta. Pacjent jest także uprawniony do otrzymania dokładnej informacji o listach w poszczególnych szpitalach i innych ośrodkach. Ogromną rolę ma tu do odegrania serwer centralny.
Istnieją także zapisy dotyczące personelu medycznego, a więc lekarzy rodzinnych i klinicystów. To jest problem prezentacji list pacjentów oczekujących dopiero na wstępny kontakt. Te dane powinny być włączone w prezentację wyników ośrodków operujących razem z liczbą przyjęć z listy, wykorzystaniem łóżek, wykorzystaniem sal operacyjnych. Informacje dotyczące wyników jakościowych, wskaźników powikłań, nagłych przyjęć, różnych mierników oczekiwania mogą potem służyć profesjonalistom.
Warto podkreślić, że bardzo ważne jest opracowanie akceptowalnych limitów czasu oczekiwania dla poszczególnych przypadków, wypracowanie definicji niebezpiecznych i naglących przypadków i przede wszystkim ogólnokrajowych kryteriów klinicznych, o których tu tyle wspominałem. Sądzę, że nasze środowiska specjalistów mają wypracowane swoje nieformalne kryteria, ale to chodzi o to, by one miały charakter ogólnokrajowych wskazań, żeby w Szczecinie i Przemyślu umieszczać pacjentów na listach oczekujących według tych samych zasad. Przygotowałem jeszcze kilka informacji dotyczących rozwiązań w innych krajach. Przede wszystkim należy tu wspomnieć o Anglii, gdzie nieco przekornie zapisano czas oczekiwania w prawach pacjenta, co jest swoistą socjotechniką. Uznano, między innymi, prawo pacjenta do otrzymywania szczegółowych informacji o standardach opieki i okresach oczekiwania. Na przykład w prawach pacjenta zapisano, że jeżeli w oddziale opracowano standardy procedur medycznych to należy udostępnić je do wiadomości pacjentów. Dzięki temu rozwiązaniu pacjent wie, w której fazie procedury się znajduje i może, na przykład, zażądać badania tomografem komputerowym, bo jest "w tym i w tym miejscu procedury".
Zapisano, na przykład, gwarancję maksymalnie 18-miesięcznego oczekiwania na wstawienie protezy stawu biodrowego, kolanowego, operacji katarakt, pomimo, że Anglia jest krajem dość bogatym. Gwarantuje się także, że operacja wszczepienia zastępczej arterii wieńcowej zostanie wykonana w ciągu jednego roku, z adnotacją, że na wniosek specjalisty operacja może zostać przyspieszona. Istnieją również gwarancje dotyczące czasu oczekiwania na przyjęcie do specjalisty - 13 tygodni, czy przyjazdu pogotowia. Podkreśla się jednak, że nie można ustanowić ogólnokrajowej karty pacjenta, ze względu na duże regionalne zróżnicowanie. Na zakończenie chciałbym Państwu przedstawić zalety funkcjonowania ogólnokrajowych ośrodków zbierających informacje o kolejkach oczekujących. Centralne bazy danych pozwalają na utworzenie programów skrócenia kolejek oraz odpowiednią alokację środków. Sprzyja to również lepszemu informowaniu pacjentów oraz, co ważne, działa mobilizująco na polityków zajmujących się kwestiami zdrowia i na świadczeniodawców. Szpitale są wówczas zobowiązane do składania imiennych raportów, na przykład co miesiąc, i muszą się wytłumaczyć, jakie były przyczyny przesunięcia na liście oczekujących, co czyni cały system bardziej przeźroczystym i społecznie kontrolowanym.
Prof. Andrzej Bochenek, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiochirurgii, Wydz. Lekarski w Katowicach Zastanawiam się, dlaczego zostałem zaproszony: czy dlatego, że mam największy problem z kolejką, czy dlatego, że istnieje największa dysproporcja w dziale usług kardiologicznych pomiędzy potrzebami a podażą tych usług. Myślę, że problemy z usługami kardiologicznymi rozwiązano tylko w Stanach Zjednoczonych, gdzie dokonano całkowitego urynkowienia. Na całym świecie, niestety, istnieje ten problem i w różnych krajach różnie sobie z tym radzą. Wprawdzie mój przedmówca opowiadał tak wspaniale o Anglii, ale ja pracowałem dwa lata w Anglii i takiego bałaganu jak w tam, to nigdzie nie widziałem.
Nie jest tak różowo, jak pokazują to administratorzy i urzędnicy. W Wielkiej Brytanii uruchomiono specjalne, dodatkowe środki – mówimy znowu o pieniądzach – po to, aby zmniejszyć kolejki. W końcu skierowano do Polski, w tym także do mojego szpitala, pacjentów, którzy uważali, że mają prawo do operacji w przeciągu 6 miesięcy. Podawanie okresu, w jakim chorzy powinni być zoperowani też jest niebezpieczne.
Z problemem kolejki borykamy się, odkąd zaczęła zachodzić duża dysproporcja pomiędzy ilością środków przeznaczonych na diagnostykę i środków przeznaczonych na terapię. W pewnym momencie w Polsce nastąpił niezwykły rozwój kardiologii i diagnostyki inwazyjnej, co uzmysłowiło pacjentom, że są chorzy. W związku z tym, że postawiono diagnozę, pacjenci zaczęli szukać usługi kardiologicznej lub kardiochirurgicznej w formie kardiologii inwazyjnej i napotkali na barierę niemożności wykonania tej usługi, co spowodowało tworzenie się kolejki.
Kierownikiem kliniki jestem od 1988 roku, a kolejki zaczęły powstawać w 1995 roku. Na początku kolejka to był zeszyt w moim gabinecie, później zeszyt u oddziałowej, a następnie zeszyt u lekarza prowadzącego izby przyjęć. Wreszcie w 1999 roku, widząc dramatyczną sytuację, postanowiłem stworzyć cały system zarządzania kolejką, który – mogę to powiedzieć w roku 2003 – sprawdza się tylko częściowo, albo prawie w ogóle nie sprawdza się, ze względu na kolosalne zachwianie proporcji pomiędzy podażą i popytem.
Kolejki w większości klinik kardiochirurgicznych są obecnie bardzo długie. Dotyczy to Śląska, dotyczy to także klinik w Warszawie, ale są też kliniki, gdzie te kolejki są mniejsze. I zgodzę się tu z moim przedmówcą, że bardzo ważne jest oszacowanie skali problemu.
Czym w ogóle jest kolejka? Kolejka to umowa z pacjentem na realizację zlecenia. Czyli ja, wpisując pacjenta w kolejkę, zawieram z nim umowę. Pytanie następne – kto będzie odpowiadał za realizację tej umowy? Lekarz, ordynator, dyrektor szpitala, zarządca czy płatnik? Jak ja mogę podpisywać umowę z pacjentem, skoro nie wiem, jakie w następnym kwartale otrzymam środki na wykonanie tej umowy? Lekarz, który został postawiony na bramce przez polityków i najbardziej jest oskarżany o to, że istnieje możliwość korupcji na tym etapie, jest kompletnie niewinny temu, co się stało. To nie lekarze są odpowiedzialni za kolejki, a politycy. Kto będzie odpowiadał za śmierć pacjenta w kolejce, ponieważ nie został on przesunięty w odpowiednim czasie na szybszą ścieżkę, kto będzie odpowiadał za to, że stało się nieszczęście? Kto poniesie konsekwencje za to, że u pacjenta nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia? Aby zarządzać prawidłowo kolejką stworzyłem z kolegami, opierając się także na doświadczeniach kolegów z Krakowa i Zabrza, kartę kwalifikacyjną do operacji. Aby mówić o pilności operacji, trzeba wiedzieć jakie istnieje ryzyko operacji, a więc w tej karcie zawarliśmy również ocenę ryzyka operacyjnego. W Europie stworzono takie wytyczne, które mówią, jak pilna czy jak niebezpieczna jest dana operacja. W karcie kwalifikacyjnej do operacji mamy trzy wskazania – o czym tutaj mówiono – wskazania natychmiastowe, czyli pacjent który powinien być natychmiast operowany; wskazania pilne, które nieopatrznie ustawiliśmy, że powinien być operowany w ciągu trzech miesięcy i nie możemy się wywiązać z tej umowy; i wskazania planowe, czyli operacje w ciągu 6 miesięcy i też się nie możemy wywiązać z tej umowy. Przychodzą do nas pacjenci z tą informacją, gdzie jest napisane tak: "planowy, średni czas oczekiwania 180 dni" – nie jesteśmy się w stanie z tego wywiązać, podjęliśmy taką umowę – nie wiem w czyim imieniu? W imieniu własnym, a nie szpitala, czy płatnika, ani organizatora służby zdrowia, nie polityków i my jesteśmy za to odpowiedzialni.
Możliwość poruszania się w obrębie kolejki. Powiedzmy: mamy 2500 chorych, z czego 800 chorych ma wskazania pilne, 140 chorych ma wskazania natychmiastowe i reszta to są wskazania planowe. W jednej klinice, w której wykonuje się 140 operacji, właściwie operuje się tylko natychmiastowe wskazania... Wydawało mi się wtedy, że bardzo ważne jest informowanie pacjenta, więc napisaliśmy tak: "do zabiegu operacyjnego kwalifikuje specjalista kardiochirurg na podstawie oceny dokumentacji medycznej i badania chorego i wtedy specjalista kardiochirurg ustala, czy to są wskazania natychmiastowe, pilne czy planowe". W wyniku konsultacji każdy chory otrzymuje kartę kwalifikacyjną do operacji, która jest właściwie podpisaniem z nim umowy. Karta ta powinna być zarejestrowana w centralnym rejestrze chorych oczekujących na operację. Chory sobie idzie, albo telefonuje do miejsca gdzie jest centralny rejestr pacjentów oczekujących na zabieg operacyjny. W każdej chwili, właściwie w ciągu godzin pracy, ma dostęp i może dowiedzieć się na którym miejscu jest w tej kolejce, czy to się przesuwa, czy się nie przesuwa, dlaczego to się nie przesuwa...
Ale jest jeszcze jeden problem przypadków kardiologicznych – problem pogarszania się stanu zdrowia. I w razie pogorszenia stanu zdrowia prosimy, aby chory zgłosił się do poradni kardiochirurgicznej, gdzie komisyjnie zostanie oceniony stan jego zdrowia i po decyzji komisji może nastąpić zmiana kwalifikacji trybu przyjęcia. Napisaliśmy także – bo przecież mamy pacjentów z całej Polski – że podstawą do rozpatrzenia zmiany kwalifikacji może być powiadomienie pisemne albo mailowe kliniki kardiochirurgicznej o pogorszeniu stanu zdrowia przez lekarza, który bezpośrednio opiekuje się chorym. I w tej chwili mam 180 faksów gdzie jest napisane "natychmiast prosimy o operację..." Czyli – jak niebezpieczne jest napisanie czegoś takiego. My nie wiemy, czy ci lekarze, którzy piszą do nas robią to pod wpływem stanu pacjenta, czy też może pod innym wpływem. Natomiast my przyśpieszamy tę kolejkę i to my mamy problem.
Odpowiedzialnym za nadzór nad listą oczekujących jest lekarz i to jest najgorsza funkcja w klinice. Ten lekarz zrobiłby wszystko, by nie być odpowiedzialnym za kolejkę. W sprawach skarg i wniosków przyjmuje ordynator i zastępca kierownika kliniki. Od pewnego czasu nic innego nie robi, tylko przyjmuje skargi i wnioski. To są tak zwane realia i należy zadać sobie następujące pytanie – czy taki system, jaki my stworzyliśmy w sytuacji dramatycznego niedostatku usługi medycznej, w ogóle może funkcjonować. Sytuacje kardiologiczne są sytuacjami specyficznymi – o pogorszeniu stanu zdrowia mogą decydować przeróżne czynniki. Mamy do czynienia ze stabilną chorobą wieńcową, która w każdej chwili może się zdestabilizować. Chory nagle może zginąć w wyniku zaburzeń rytmu ostrego incydentu wieńcowego – taki pacjent, który czekał w kolejce, który był na liście planowych. Kto za to będzie odpowiadał? Kto przyjmie za to odpowiedzialność? Mówi się – to ordynatorzy są winni temu, że stwarzają kolejki, że mieszają w kolejkach. Proszę bardzo – ja natychmiast postawię polityka, albo urzędnika, który będzie mi przysyłał pacjentów, a ja się zajmę tylko tymi, których on mi przysyła. Zobaczymy, w jak krótkim czasie będzie chciał się pozbyć tej odpowiedzialności.
Jest bardzo ważne – zanotowałem sobie takie konkluzje – czy mamy się zajmować kolejkami, czy możliwością dostępu do usługi medycznej. W jedynym kraju, gdzie urynkowiono sektor, czyli w Stanach Zjednoczonych, jest normalnie. Oczywiście my mamy nieodpowiednią sytuację polityczną, my nie urynkowimy służby zdrowia. W Stanach jest wiele patologii, ktoś może powiedzieć - nie można Stanów Zjednoczonych przenieść do nas, ale to jest jedyny kraj, gdzie kardiochirurg nie ma kolejki 2000 osób, tylko ma telefon komórkowy i zastanawia się, czy zadzwoni do niego jakiś kardiolog i przedstawi mu pacjenta do operacji. On nie wie, jakiego pacjenta będzie jutro operował.
Musimy poprawić dostęp do usługi kardiochirurgicznej. Jeżeli w Polsce wykonuje się 10000 operacji kardiochirurgicznych, co daje nam ok. 200-300 na milion ludności, a potrzeby są na poziomie 900-1000 na milion ludności, to wiadomo, że sytuacja jest dramatyczna i nie wierzę w żadną przejrzystość kolejki. Być może jest niepopularne to, co teraz mówię i zaraz znajdą się Państwo, którzy powiedzą "nie, to nie jest tak, my jesteśmy w stanie ustawić Panu tę kolejkę". Proszę bardzo – stawiam moją klinikę do dyspozycji do ustawienia przejrzystej kolejki. Bardzo ważne jest stworzenie ogólnodostępnego systemu informowania tak, aby pacjent wiedział, że można tę usługę wykonać także gdzieś indziej. My napisaliśmy w swoim protokole rzecz następującą: "chorzy ubezpieczeni w Śląskiej Kasie Chorych mogą być także operowani w II Klinice Kardiochirurgii oraz w Zabrzu". No i co z tego, że mogą być operowani, skoro oni mają taką samą kolejkę? Trafią tam i zaczyna się podobna sytuacja. Mówiło się, że Fundusz zmieni sytuację, że wszyscy chorzy będą mogli być przyjmowani bez skierowań. To także nie jest rozwiązanie sytuacji, bo będą jedne kliniki, które będą częściej wybierane, a drugie będą rzadziej wybierane. Trzeba stworzyć pacjentowi alternatywę, że jeżeli musi czekać w klinice, która jest popularna i czeka się w niej 2 lata, to proszę bardzo – jeśli Pan chce czekać, to niech Pan czeka, ale my stwarzamy Panu alternatywę operowania się w tak samo dobrej klinice w Zamościu czy w Lublinie i tam my Panu to zapewniamy, ale nie zapewniamy Panu tej możliwości w klinice profesora Zembali czy u profesora Wosia.
To są sprawy, którymi chciałem się z Państwem podzielić. Po trzech latach zarządzania kolejką jestem zdegustowany.
Kwestia dostępu do informacji jest u nas naprawdę bardzo dobrze rozwiązana. Można się porozumieć internetowo, telefonicznie. Wielu chorych ma mój telefon komórkowy, co z drugiej strony ma swoje wady gdyż mnie angażuje.
Chciałbym Państwu jedną rzecz przeczytać, wczoraj będąc z Warszawie na sympozjum, dostałem taką informację: "Mój ojciec jest przez was kłębkiem nerwów [czeka w kolejce trzy miesiące, jest na liście – chciałbym dodać] od lutego go zbywacie, czeka na by-passy i Pan uważa się za lekarza! Ile trzeba dać w łapę, żeby dostać się do kliniki". Tak wyglądają realia dobrze zarządzanej kolejki. Nierzadko dostaję takie wiadomości. Myślę, że wielu lekarzy się z tym spotyka. To jest dla nas bardzo trudne, trudne również do przekazania pacjentowi.
Zmiana postępowania w kardiologii i stworzenie standardu, że każdy chory z ostrym zespołem wieńcowym trafia do pracowni hemodynamicznej i do kliniki kardiologicznej powoduje, że liczba operacji natychmiastowych i pilnych dramatycznie wzrasta. Jeśli nie zwiększymy przepustowości klinik kardiochirurgicznych, nie jesteśmy w stanie spowodować przejrzystej kolejki.
Dr Adam Kozierkiewicz, Instytut Zdrowia Publicznego CMUJ w Krakowie, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia Bardzo trudnym zadaniem jest mówienie po wystąpieniu profesora Bochenka. Nie chciałbym w tym momencie wchodzić w dyskusję, mam jednak nadzieję, że pan profesor nie wycofa się ze swoich dotychczasowych prac ani dotychczasowego systemu ustalania kolejek. Wydaje się, że to, co profesor zrobił w swojej klinice jest naszym docelowym rozwiązaniem. Problem niedostatku środków jest oczywisty, z tym nie ma co dyskutować.
Warto zwrócić uwagę na fakt, że - jak to zresztą moi przedmówcy wcześniej wspominali - większość krajów europejskich boryka się z problemem dostępności do wielu świadczeń zdrowotnych. W Wielkiej Brytanii, mimo deklarowanych okresów 18-miesięcznych na dostęp do endoprotez jest – szacuję – w okolicach 15 tysięcy osób, które czekają na te endoprotezy dłużej. Stąd też działania rządu Tony'ego Blaira służące między innymi rozładowaniu napięcia wewnątrz systemu, choćby poprzez wysyłanie pacjentów na zewnątrz lub przez przyjmowanie do Wielkiej Brytanii zespołów klinicznych z zewnątrz.
Wracając do tematu proponowanych zapisów do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, które miałyby te problemy związane z oczekiwaniem uregulować w skali kraju. Podobne, czy tez takie same zapisy mogłyby być umieszczone w ustawie o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia jako, że problem kolejek i list oczekujących dotyczy systemu publicznego. I znowu nawiążę do wypowiedzi prof. Bochenka. W Stanach Zjednoczonych problemu kolejek jako takiego nie ma, ale istnieje problem dostępu, wynikający z braku możliwości nabycia świadczenia. Nie wszyscy w Stanach są zoperowani kardiologicznie, a jedynie ci, których na to stać.
Prof. Andrzej Bochenek Ale o tym wiedzą, bo takie są realia. Natomiast nasi pacjenci wiedzą, że mają możliwość dostępu do wszystkich usług medycznych, tego nigdy jasno nie powiedzieliśmy. U nas nie ma żadnej alternatywy – jeśli pan chce sobie teraz zrobić prywatnie operacje by-passów, też pan nie ma alternatywy. Czyli musi pan to załatwić...
Dr Adam Kozierkiewicz Nie ma alternatywy? Jest alternatywa – na przykład wyjazdu do Niemiec, do Stanów Zjednoczonych, aczkolwiek muszę powiedzieć, że w Wielkiej Brytanii też działają szpitale, które są niepubliczne, nie są zawarte w NHS i można tam się operować za pieniądze.
Prof. Andrzej Bochenek Oczywiście, że można, ale jest jeszcze kwestia, ilu pacjentów na to stać. Proszę bardzo jechać do Nowego Jorku i za 70.000 dolarów sobie zrobić operację. Bo tyle kosztuje – siedemdziesiąt tysięcy dolarów. Pacjenci ze Stanów do nas przyjeżdżają się operować. System amerykański jest jasny. Natomiast u nas jest powiedziane, że wszystkim się wszystko należy i to jest problem.
Dr Adam Kozierkiewicz W takim razie chciałbym nawiązać również do tego problemu. Otóż listy oczekujących nie są narzędziem na uzdrowienie sytuacji finansowej służby zdrowia, szczególnie z dnia na dzień. Natomiast listy oczekujących mają pokazać obszary deficytu. I między innymi mają uświadomić społeczeństwu, żeby nie dawało posłuchu obietnicom ze strony polityków, że można w naszym systemie za 200 EURO działać na poziomie krajów zachodniej Europy. Listy są zatem narzędziem do usunięcia – nazwijmy to delikatnie - hipokryzji w systemie ochrony zdrowia i między innymi mam nadzieję, że również będą przez jakąś racjonalizację przepływów finansowych pozwalały na zmniejszenie skali deficytów. To tyle na temat polemiki z prof. Bochenkiem.
Teraz wróćmy do artykułów ustawy, które chcielibyśmy zaproponować. W tych zapisach stwierdzamy, że listy oczekujących prowadzone w zakładach opieki zdrowotnej powinny być prowadzone w postaci ksiąg oczekujących, które istnieją w dokumentacji medycznej na podstawie zapisów rozporządzenia z 2001 roku. Tam można wpisywać oczekujących z określeniem daty przyjęcia. W ustawie o Narodowym Funduszu Zdrowia, a w szczególności w jednym z rozporządzeń do tej ustawy mówi się o rejestrze oczekujących. W zasadzie są to ekwiwalentne sformułowania, z tym, że tam księgi oczekujących istnieją w dokumentacji medycznej.
Druga uwaga. Kolejny artykuł, w którym zawieramy pewne wskazanie, mówi o tym, że listy oczekujących tworzone są w komórkach organizacyjnych zakładów, w których występuje problem świadczeń deficytowych. Jak wiadomo, nie we wszystkich komórkach organizacyjnych takie problemy występują. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Europy na listy oczekujących wpisuje się osoby, które są zakwalifikowane i które wyraziły na to zgodę. Między innymi tutaj proponuje się rozwiązywać problem na przykład szczepień przeciw WZWB, które często są powodem, czy też pretekstem, do zmiany terminu zabiegu.
W ustępie 6 tego artykułu wpisujemy propozycję, aby na listy oczekujących nie wpisywać pacjentów oczekujących na przeszczepy organów, co jest również zgodne z rekomendacją Rady Europy, a wiąże się z tym, że w zasadzie oczekiwania na przeszczepy organów zależą od dawców organów, a zatem trudno cokolwiek zaplanować w tym zakresie.
Następny, dość ważny ustęp artykułu, który proponujemy mówi o tym, że kryteria kwalifikacji do zastosowania terapii lub diagnostyki poszczególnych rodzajów z zastosowaniem określonych technologii może określić na drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zdrowia. To jest dość istotny element...
Dlaczego może? Ponieważ, jeśliby musiał określić kryteria kwalifikacyjne w przeciągu, na przykład, pół roku od wydania tego zapisu ustawowego, byłoby to oczywiście niemożliwe. Natomiast, w momencie kiedy środowiska branżowe, środowiska specjalistyczne w danej dziedzinie wypracują w skali kraju kryteria kwalifikacyjne, to one mogą się znaleźć w rozporządzeniu ministra, co zwalnia z ustalania tych kryteriów personel poszczególnych zakładów. Stąd to sformułowanie "może", w legislacji dość często zresztą używane. Pacjent ma prawo uzyskać informacje dotyczące zapisów z księgi oczekujących na normalnych zasadach prowadzenia dokumentacji medycznej, więc tu nie ma żadnych specjalnych kryteriów.
W ustępie 9 wprowadzamy propozycję dotyczącą tego, iż informacje dotyczące oczekiwania nie tylko są zarezerwowane dla pacjentów, ale również są wykorzystywane czy też poznawane przez różne inne osoby, w szczególności reprezentantów pacjentów, tutaj mam na myśli głównie stowarzyszenia pacjentów, organizacje konsumenckie oraz organy administracji publicznej, w tym oczywiście administracji ochrony zdrowia. Te wszystkie instytucje i organy uzyskują informacje na temat średnich czasów oczekiwania na poszczególne świadczenia deficytowe w okresie, co najmniej, kwartalnym. Czyli jakby znowu powtarzamy z rekomendacji Rady Europy tryb kwartalny, ale co więcej – bazujemy na doświadczeniach tychże krajów europejskich, w których listy i kolejki zostały właśnie w taki sposób zorganizowane. W ustępie 10 natomiast nakładamy na Radę Społeczną Zakładu Opieki Zdrowotnej, o ile to jest zakład publiczny, obowiązek nadzoru nad poprawnością prowadzenia list. Czyli to organ założycielski i jego reprezentanci, którzy zasiadają w radzie społecznej zakładu dbają, by sposób kwalifikowania i sposób przenoszenia między miejscami na listach był poprawny. Rada Społeczna jest najbliżej praktyki zakładu, a z kolei organ założycielski powinien reprezentować interesy nie tylko zakładu, ale i społeczności, która z tego zakładu korzysta. I to wszystko w sprawie proponowanych zapisów do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Należy także stworzyć rozporządzenie, które mówi o trybie przekazywania informacji, to jest kwestia dość techniczna, ale wymaga szczegółowych regulacji, myślę, że w drodze rozporządzenia.
Dr Roman Przybylski, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Chciałem dodać do bardzo złagodzonej wersji wypowiedzi prof. Bochenka ważną informację. Wysoko specjalistyczne ośrodki, jednego z których jestem reprezentantem, w tym roku otrzymały o 30% mniej środków finansowych na realizację zadań statutowych. A więc lista, którą prowadzimy, musi się o te 30% wydłużyć, co jest dramatem, biorąc pod uwagę, że aktualnie w systemie, który prowadzimy jest 600 oczekujących chorych. Od roku 1999 wprowadzono kartę kwalifikacji. Kwalifikacja chorego prowadzona jest na spotkaniu, w którym uczestniczą lekarze kardiolodzy przedstawiając chorego do leczenia i lekarze kardiochirurdzy, którzy się tego leczenia podejmą.
Karta zawiera 3 punkty, a więc tryb leczenia planowy, pilny i natychmiastowy. Na tych konsultacjach zaznaczany jest tryb kwalifikacji i chory informowany jest o trybie, któremu podlega, łącznie z czasem oczekiwania. Zmiana trybu kwalifikacji odbywa się na podobnym spotkaniu, jeśli lekarz kardiolog prowadzący, uznając, że nastąpiło pogorszenie stanu chorego, ponownie przedstawia chorego.
W wypadkach nagłych, a więc np. tętniak rozwarstwiający, decyzję taką podejmuje lekarz dyżurny oddziału, po porozumieniu z kierownikiem kliniki, bądź jego zastępcą, lub ze mną. I to chyba najważniejsza informacja o trybie kwalifikowania i prowadzenia listy, podobnie jak u prof. Bochenka, z tym że bijemy się w piersi, ten tryb planowy dotyczy 1,5 roku, tryb pilny dotyczy 4 miesięcy oczekiwania.
Nasze kliniki pracują już wyłącznie w trybie leczenia natychmiastowego, praktycznie ustały przyjęcia chorych pilnych, przyjmujemy wyłącznie chorych z zawałem, zaburzeniami rytmu groźnymi dla życia i tak dalej.
W wypowiedzi dr Halika najbardziej podobał mi się kończący slajd i punkt trzeci, który mówi, że tworzenie list to głównie nacisk na polityków i decydentów, którzy mogą kierować środki we właściwym kierunku.
A propos kierowania środków – gwałtowny wzrost środków przeznaczonych na kardiologię i wykonanie 90 tysięcy koronarografii zaowocowało tym, że są chorzy, którzy mają wykonaną koronarografię, mają świadomość istniejącej choroby, a nie zostali poddani leczeniu interwencyjnemu ani kardiochirurgicznemu z powodu czasu oczekiwania w kolejce. A trzeba pamiętać, że po roku koronarografię należy wykonać ponownie dlatego, że zmiany, które miały miejsce w dwóch naczyniach, mogą być obecne w 5 naczyniach. To są środki zmarnowane, bo koronarografia, de facto, niczemu nie służy.
Dr Krzysztof Motyl, Kujawsko- Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia Z góry założyłem, że moja wypowiedź będzie szalenie kontrowersyjna w stosunku do przedmówców i ze zdziwieniem i przyjemnością wysłuchałem wypowiedzi prof. Bochenka, bo okazało, że nie tylko ja mam takie spojrzenie.
Czy da się stworzyć rynek konsumenta?
To kwestia pewnych założeń – przyjęliśmy nadmiarowość mocy przerobowych zgodnie z hasłem "za dużo szpitali, za dużo lekarzy, za dużo łóżek". Gdyby, panie profesorze, były na to środki, w okresie roku, dwóch lat, powstałoby w tym kraju prawdopodobnie tyle ośrodków kardiochirurgicznych, ile trzeba.
Proszę zwrócić uwagę – w zakresie chirurgii ogólnej tych ośrodków jest już wystarczająco dużo. Właściwa strategia finansowania jest kluczem do sprawy. Finansowanie nie czasu pobytu pacjenta w szpitalu czy przebywania w gabinecie specjalisty, ale płacenie konkretnej kwoty za konkretne świadczenie. I oczywiście – zgodnie z ustawą i z podstawową zasadą finansowania – system się musi bilansować, czyli obracamy się w zamkniętym polu finansowym określonych środków, o których oczywiście decydują politycy. Czy one są wystarczające, za duże, czy za małe - można sobie porównać poziom i jakość amerykańskiej medycyny przy ich nakładach na przykład z niemiecką.
Jeśli mamy prawidłowe mechanizmy ekonomiczne, to świadczeniodawcy, zarówno lekarze jak i dyrektorzy jednostek publicznych i niepublicznych, zachowują się racjonalnie. Powoduje to natychmiastową redukcję szarej strefy. Jeśli lekarz nie będzie godziwie zarabiał, to uruchamiamy podstawy mechanizmów korupcjogennych. Co to znaczy godziwie zarabiał? Odpowiem: dzisiaj to jest 6 do 8 tysięcy brutto miesięcznie dla specjalisty i to można zrobić bez zadłużania zakładu opieki zdrowotnej. I na koniec chcę pokazać pewien oczywisty mechanizm. Jeśli płatnik zastosuje bezlimitowy system finansowania płatności za procedurę czy za standard, wystarczający do godziwego zarabiania przez lekarza i inwestowania w zakładzie opieki zdrowotnej, to świadczeniodawca zaczyna maksymalizować przychód poprzez konkurencję o pacjenta. To daje natychmiast dyrektorowi szansę na wprowadzenie motywacyjnego systemu wynagrodzenia i pacjent nagle staje się przyjacielem lekarza, bo od niego zależy przychód lekarza.
Wzrost efektywności, odpowiednie podejście, pozyskanie pacjenta to już jest zadanie lekarza, który pracuje na korzyść swojego zakładu, co łączy się ze wzrostem dostępności i jakości obsługi. Na koniec chcę powiedzieć otwarcie: 99% świadczeń zdrowotnych jest dziś deficytowych. Dlaczego? Wiem, bo rozliczam nadwykonania z każdego zakładu opieki zdrowotnej, jeżeli są nadwykonania powyżej limitu, za który kasa nie płaci, to znaczy, że dostępność jest ograniczona.
Prof. Janusz Wałaszewski, PolTransplant, centrum koordynacji pobierania i przeszczepiania narządów. Pozwalam sobie zabrać głos w takim szacownym gronie kardiochirurgów w dyskusji na temat problemów związanych z kardiochirurgią, która rzeczywiście wymaga bardzo dużych nakładów i rozwija się znacznie szybciej niż przeszczepianie narządów, i tak jak można ją urynkowić w Ameryce, tak nie urynkowi się przeszczepiania narządów.
Mamy największe doświadczenie w prowadzeniu list oczekujących. Sens listy oczekujących na jakąś procedurę deficytową do której jest, było i będzie należało przeszczepianie narządów, jest nieco inny od procedur, które można zagwarantować prawem, kartą chorego, zagwarantować czas, w którym zostanie wykonana ta procedura. Ale proszę nie zapominać, że w Karcie Praw Człowieka Organizacji Narodów Zjednoczonych jest zapis podstawowy, że mamy wszyscy jednakowy dostęp do wszystkich procedur.
Chciałbym powiedzieć o kryteriach, którymi my się kierujemy w ustalaniu list oczekujących i w jakim sensie one nam pomagają. Oczywiście, próba zagwarantowania maksymalnego czasu, w jakim ma zostać wykonany na zabieg jest karkołomna. Listy oczekujących na przeszczepy maja w zasadzie dwa podstawowe kryteria: wskazania medyczne i pilność wykonania procedury. Oczywiście jest trzecie, o którym się nie mówi, to jest to coś, co nazywamy sprawiedliwością społeczną. Jeżeli ktoś ma takie same kwalifikacje do przeszczepu, a czeka dłużej, to powinien być może zostać wyróżniony. Fakt stosowania kryteriów medycznych i pilności wskazań chronił nas od pierwszego przeszczepienia w 1966 roku od jakiejkolwiek interwencji politycznej. Pamiętacie państwo, był to okres, że telefon z "białego domu" rozwiązywał wiele problemów. Nigdy nie zdarzyło się w historii, a uczestniczę w tym od początku, żeby jakakolwiek interwencja mogła pokonać kryteria medyczne. Dlatego przedstawiam Państwu coś, co jest wielką wartością list oczekujących, to jasność kryteriów pozwala nam egzystować w sytuacji wielkiego deficytu. Transplantologii doszło nowe zadanie – przeszczepianie szpiku, które jest również bardzo deficytowe i wszystkie procedury z tym związane i wszystkie naciski od biednych rodziców, od biednych ludzi znosimy w taki sam sposób. Niemniej egzystujemy właśnie dzięki ustalonym kryteriom. Na to się zwraca uwagę we wszystkich międzynarodowych organizacjach, które działają na rzecz spełniania deficytowych procedur.
Dr Grzegorz Luboiński, Centrum Onkologii, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia Jestem chirurgiem onkologiem, a onkologia ma tę jedną cechę, że, o ile chorych kardiochirurgicznych można jakoś rozróżniać na mniej lub bardziej pilnych, to z chorymi onkologicznymi jest problem taki, że oni w momencie, kiedy mają rozpoznanie nowotworu złośliwego, wszyscy staja się już bardzo pilni.
Muszę powiedzieć, że ta dyskusja w pierwszej części zeszła troszkę na problemy ekonomiczne służby zdrowia, których my tu na pewno nie rozwiążemy. Chciałbym nawiązać do naszego tytułu "Przejrzyste kolejki, czyli jak skutecznie regulować dostęp do deficytowych świadczeń medycznych".
Ja zajmuje się kolejką na oddziale onkologicznym od 1985 roku. Oczywiście były takie okresy, że były telefony z "białego domu".
Zresztą jednoznacznie wynika, na przykład, z raportu dr Halika, że dyrektorzy szpitali tylko w 2% zajmują się istnieniem list. Oczywiście – bo dyrektor szpitala dzwoni do ordynatora i mówi "proszę przyjąć". Do tego ogranicza się rola dyrektora szpitala i on nie musi uczestniczyć w tworzeniu listy. Moja koncepcja tworzenia list wynikała z jednej zasady: – rozdzielenia zasady merytorycznej kwalifikacji do przyjęcia od działalności administracyjnej. Nie wyobrażam sobie, żeby pacjenci mieli telefon komórkowy do mnie, czy w ogóle telefon do mnie. Pacjenci w momencie kwalifikowania informowani są o zasadach, które funkcjonują i punktem kontaktowym jest sekretarka, która zna zasady, zna kryteria i po kolei w miarę zwalnianych miejsc wzywa pacjentów. Oczywiście, że ci pacjenci podzieleni są na cztery grupy, od tych najbardziej pilnych, czyli wymagających przyjęć na pierwsze wolne miejsce do tych, którzy są przyjmowani wtedy, kiedy przyjdzie na nich kolej. I muszę powiedzieć, że kiedy pacjenci są poinformowani, w momencie przyjęcia wiedzą, że z określonym rozpoznaniem czas oczekiwania nie będzie przekraczał miesiąca, z innym rozpoznaniem nie będzie przekraczał trzech miesięcy, to się z tym godzą. I rzeczywiście mijają trzy miesiące i następnego dnia już jest telefon – miałem obiecane, że zostanę przyjęty do trzech miesięcy, w związku z tym dlaczego do tej pory nie zostałem wezwany. Pierwsze pytanie pacjenta zakwalifikowanego do leczenia brzmi "kiedy on będzie przyjęty", dlatego dziwię się wynikom raportu dr Halika. Badania opinii publicznej prowadzone przez niezależny ośrodek potwierdzają to, co wszyscy wiemy, że problem korupcji w służbie zdrowia na pewno istnieje. Idea stworzenia przejrzystych kolejek jest taka, żeby pacjent w momencie kwalifikowania go do takiego czy innego leczenia znał procedury, a leczenie zawsze będzie deficytowe. Myślę, że w Stanach Zjednoczonych też nie wszyscy pacjenci mogą mieć badanie pozytronowe i tomografii emisyjnej, akurat tam te aparaty są jeszcze deficytowe. W każdym momencie rozwoju medycyny, jak wspomniał pan senator Balicki, jakaś procedura będzie deficytowa i chodzi oto, by kryteria zakwalifikowania pacjenta do tej procedury były jasne, żeby były znane pacjentowi, i żeby były przez cały aparat administracyjny i przez ośrodki, które to finansują monitorowane, nadzorowane, żeby można było uznać, że ta szara strefa przy ciągłym deficycie światowym będzie ograniczana do minimum.
Jacek Wojciechowicz, Bank Światowy, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia W Banku Światowym zajmuję się m.in. problematyką korupcyjną, jestem też członkiem grupy, która funkcjonuje przy Fundacji im. Stefana Batorego. Mam doświadczenie z administrowania placówką służby zdrowia w Australii, gdzie jakiś czas temu miałem do czynienia z problematyką kolejek. Akurat dotyczyło to mniej ostrych spraw, które tutaj mogą brzmieć humorystycznie. Mieliśmy bardzo długą kolejkę dostępu do usług stomatologicznych pacjentów, których nie było stać na to, by korzystać z prywatnych gabinetów. Kolejka sięgała 3,5 roku i były różne dramatyczne historie.
Natomiast abstrahując od tych moich doświadczeń, po wysłuchaniu prof. Bochenka, muszę powiedzieć, że w gruncie rzeczy raporty przygotowane przez moich kolegów z Banku Światowego potwierdzają, że głównym problemem służby zdrowia, który sprzyja korupcji jest bardzo duża dysproporcja pomiędzy podażą i popytem. Tutaj nie ma absolutnie żadnych złudzeń, jest to fakt. Jednak, kiedy my, jako członkowie grupy, zastanawialiśmy się nad problemem korupcji środowiska medycznego uznaliśmy, że pomimo, iż nie jesteśmy władni wprowadzać rozwiązań o skali makro czy rozwiązań politycznych, chcemy przynajmniej częściowo podjąć tę tematykę. Chcę tutaj powiedzieć, że niezwykle ważne jest dla nas, żeby środowisko medyczne zgodziło się na dialog na ten temat. Dodajmy, że dla wielu środowisk profesjonalnych problematyka korupcji i oskarżenie o korupcję jest rzeczą niesłychanie upokarzającą i bardzo często jest to temat tabu. Środowiska się zamykają i pamiętajmy o tym, że oskarżenia o korupcję padały nie tylko w stosunku do środowiska medycznego, ale również w stosunku do środowisk sądowniczych, które zareagowały bardzo gwałtowanie. Wyrażam swoja osobistą satysfakcję, że tyle osób zgodziło się rozmawiać na ten temat, ponieważ sądzę, że jeszcze dwa lata temu ta grupa byłaby dużo, dużo mniejsza.
Kolejki uznaliśmy za problem, z którym można spróbować się zmierzyć. Wydawało się, że jest to temat konkretny i istotny, pomysłodawcą tego wyboru był w dużej mierze senator Balicki. Za każdym razem wracaliśmy do doświadczeń prof. Bochenka, ponieważ Pana klinika była traktowana przez nas jako przykład dobrego rozwiązania praktycznego. Przyznam się, że kiedy usłyszałem Pana autokrytykę w stosunku do stworzonego przez siebie systemu, coś się w pewnym sensie zawaliło. Stąd pochodzi moje pytanie, i to nie jest pytania o charakterze broń Boże żartobliwym. Gdyby Pan mógł w tej chwili wybrać i odstąpić od swojego sytemu i wrócić, na przykład, do notesu noszonego przez Pana czy przez któregoś z kolegów w kieszeni. Czy Pan by do tego systemu wrócił? Czy sądzi Pan, że byłby to krok, który by doprowadził do jakiejkolwiek zmiany pozytywnej?
Prof. Andrzej Bochenek Powiem jedno: do poprzedniego systemu bym nie wrócił, dlatego, że bardzo szybko wylądowałbym u prokuratora. Byłoby tyle oskarżeń i tyle pomówień o korupcję, że nie mógłbym pracować, tylko chodziłbym sądach albo po izbach lekarskich. Uważam, że system był potrzebą chwili. Stworzyłem go, ponieważ był to palący problem. Ja muszę powiedzieć, że liczba pacjentów kierowana do mnie z całej Polski była tak duża, niedostatek tej usługi był tak dramatyczny, że kolejka urosła do astronomicznych rozmiarów 2800 osób czekających przy możliwości przeprowadzenia 1400 operacji. To był absurd, więc musiałem coś zrobić. Natomiast pewne sprawy w tej kolejce zaplanowano nieprawidłowo, np. stwierdzenie, że operacja planowa będzie wykonana w czasie do 180 dni. Są rzeczy, z których trzeba się wycofać. Druga sprawa, o czym mówiono tutaj - należy stworzyć jasne kryteria, które mogłoby określić Polskie Towarzystwo Kardiologiczne czy Polskie Towarzystwo Kardiochirurgiczne. Co to znaczy pacjent natychmiastowy? Co to znaczy pacjent pilny? My ciągle poruszamy się w mętnej wodzie i jeżeli będzie stworzony ten standard, tak jak powiedział prof. Wałaszewski, to najprawdopodobniej będzie nam łatwiej.
Dr Grzegorz Luboiński Panie profesorze, jeśli mówimy o ustalaniu standardu, czy podawanie Pańskiego telefonu komórkowego jest standardem informacji pacjentów?
Prof. Andrzej Bochenek Nie. Ja myślę, że to nie jest standard, ale jest konieczność 24-godzinnego dostępu do lekarza. To nie jest standard i nie należy tego traktować jako mojego wybitnego upokorzenia, że daję swój telefon. A proszę mi pokazać kogoś, kto będzie chciał przez 24 godziny być dostępny dla pacjenta. Uważam, że taki telefon powinien być dostępny w klinice. To jest dla bezpieczeństwa chorego. Ja, mając chorobę wieńcową, zwężenie pnia lewej tętnicy, gdy mogę w każdej chwili umrzeć, chciałbym mieć telefon do kogoś, do kogo mogę w każdej chwili zadzwonić o godzinie 4 rano.
Prof. Witold Rużyłło, Instytut Kardiologii, Warszawa Sprowokowany przez kolegę z Australii, chcę powiedzieć, że my prowadzimy kolejkę, oczywiście staramy się robić ją transparentnie, mamy książki, pacjenci dzwonią, są informowani, kiedy potencjalnie mogą być przyjęci w terminach wielomiesięcznych. Część pacjentów omija kolejkę: to ci, którzy muszą ją ominąć, bo stają się niestabilni w przebiegu tej stabilnej choroby wieńcowej. Są dwa problemy: umieszczenie na liście oczekujących i przyjęcie zobowiązania do wykonania danego świadczenia. Ja sobie z tym nie radzę. Ja mam zarejestrowaną niewyobrażalną kolejkę. Jestem w przededniu zwrócenia się do dyrekcji instytutu i powiedzenia stop. Ja więcej chorych przyjąć nie mogę, bo ja tych chorych nie załatwię. Mam w tej chwili 1200 osób nieprzyjętych z 2002 roku. Mimo tego, że z kolejki przyjąłem 1800 osób i 1000 ostrych zawałów dodatkowo z dyżurów. Muszą być jakieś akceptowalne limity oczekiwań, tak jak przyjęła brytyjska służba zdrowia i po 6 miesiącach ludzie, jak burza, suną do Niemiec Zachodnich, Francji na by-passy i angioplastykę. Za to płaci Tony Blair. Ale ja chciałem pana zapytać o Australię, bo pan powiedział, że jakoś ten problem rozwiązaliście?
Jacek Wojciechowicz Ale tylko problem dotyczący stomatologii.
Prof. Witold Rużyłło Moim zdaniem, nie poradzimy sobie bez dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ja twierdzę, że istnieje pewna grupa ludzi w Polsce - 10, 15, 20%, która by się doubezpieczyła. I według moich informacji, rozmawiałem niedawno z australijskimi lekarzami w Sidney, to rozwiązanie przynosi efekty. Jak myślę, patrząc z perspektywy progów podatkowych, jest 20%, które mogłoby się doubezpieczyć i prof. Bochenek z tych dodatkowych ubezpieczeń, o 10 w nocy mógłby chorego zoperować, nie przeszkadzając kolejce, która istnieje.
Jacek Wojciechowicz Jest pewne niebezpieczeństwo, że zaczniemy rozmawiać o reformie systemu ochrony zdrowia. To jest niezwykle ważna kwestia, ale sądziliśmy, że należy porozmawiać o konkretnym problemie, który można by rozwiązać. Panie profesorze, oczywiście Pan ma rację. W Australii w przynajmniej kilku stanach, oprócz powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych istnieje dla osób lepiej uposażonych obowiązek posiadania prywatnego ubezpieczenia. Prawda, to zostało wprowadzone kilka lat temu, notabene tam jest inny system finansowania tzw. case mix. To są doświadczenia interesujące, ale akurat w polskich realiach lepiej rokuje sprawa kolejki.
Doc. Tomasz Pasierski, Instytut Kardiologii Warszawa, członek Grupy Roboczej ds. etyki w służbie zdrowia Ja również byłem zdruzgotany wypowiedzią prof. Bochenka, zwłaszcza, że sam jestem odpowiedzialny za jego obecność tutaj. Opowiedział mi kiedyś, jaką ma świetną kolejkę, a w Fundacji im. Stefana Batorego szukaliśmy właśnie takiego dobrego modelu, który przez ostatni rok starałem się propagować. Ale cieszę się, Andrzej, że zająłeś stanowisko, iż alternatywą do kolejki jest chaos i korupcja. I dlatego też nie dyskutujemy tutaj o systemowych rozwiązaniach służby zdrowia, tylko o poprawie w warunkach istniejącego systemu. Chciałem jeszcze wspomnieć o pewnych problemach praktycznych, dlatego że państwo, którzy nie są lekarzami mogą sądzić po wypowiedziach prof. Bochenka, że te kolejki i tak będą omijane. Tutaj siedzi koło mnie pan dr Ostrzycki, prowadziliśmy przez wiele lat kolejkę przyjęć chorych do koronarografii w Klinice Choroby Wieńcowej. Rzeczywiście były ośrodki, które nas oszukiwały. Przysyłano wiadomość: "proszę przyjąć chorego, który ma niestabilną chorobę wieńcową", myśmy przyjmowali, a okazywało się, że jest to teściowa ordynatora, której nic nie dolega. Po dwóch razach wykonywaliśmy telefon zwrotny do tej osoby, "panie doktorze przesyła nam pan niewiarygodnych chorych ze złą informacją" i sytuacja naprawdę się poprawiała.
Bolesław Piecha, Poseł PiS Jako poseł należę do grupy podejrzewanej o największą korupcję, a jestem także lekarzem, czyli jakby to zsumować, to zdecydowanie jestem liderem.
Chciałem powiedzieć, że o reformie służby zdrowia rozmawiać nie możemy, ponieważ jest ona cały czas w fazie dyskusji. Czy te zachowania korupcyjne są do uniknięcia? Pewnie nie do końca, ale jednak trzeba się z tym zmierzyć.
Korupcja nie będzie występowała, jeżeli będą nieograniczone środki finansowe przeznaczone na zdrowie, co nam nie grozi.
Jestem pełen uznania dla pana prof. Bochenka, bo spróbował. Sadzę, że troszeczkę się zagalopował z jednym tylko hasłem tzn., że spróbował dać gwarancję czasu na bardzo niestabilnym rynku finansowym. Na rynku finansowym, na którym zmiany gonią zmiany, ja przypomnę, że ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym znowelizowano kilkadziesiąt razy - 27 czy 28, a Narodowy Fundusz, który dopiero co zaistniał już jest nowelizowany. Mnie tutaj najbardziej zainteresowała wypowiedź pana dr Halika i omówienie ankiety. Wynika z niej, że nie dba się o przejrzystość. Być może, gdyby wszystkie pytane jednostki organizacyjne służby zdrowia odpowiedziały na ankietę sprawa wyglądałaby jeszcze gorzej. Kolejna kwestia, to owa słynna korporacja ordynatorsko – profesorska. Otóż okazuje się, że zespoły nie dążą do uregulowania kolejki.
Dodam, iż nie sądzę, aby urynkowienie służby zdrowia w przededniu naszej akcesji do Unii było możliwe. W Europie jest solidaryzm i koniec. Być może, warto by było pomyśleć o zmianie karty praw pacjenta, której jednym z głównych elementów, w myśl art. 66 Konstytucji, jest finansowanie leczenia ze środków publicznych. Wszystko oprócz operacji nosa czy uszu, jeżeli się taki urodził albo sam się okaleczył pacjentowi się należy. Ten problem jest pewnie problemem politycznym i nie chciałbym go tutaj rozwijać.
Co możemy zrobić? Ja myślę, ze prace grupy roboczej i tego seminarium idą w dobrym kierunku. Trzeba zwiększać świadomość, przekonywać, że działalność np. pana prof. Bochenka ma sens. Ja mimo wszystko gratuluję, jednak chciałbym i życzę i panu prof. Bochenkowi i sobie jako politykowi, żeby te działania podjęło znacznie więcej osób, bo to jest na razie jedyna właściwa droga. Do propozycji rozwiązań prawnych odniósłbym się z rezerwą. Przede wszystkim umieszczenie takiego potężnego artykułu w ustawie pewnie zrobi go mniej czytelnym. Ale przecież ustawy odsyłają do drugich aktów prawnych, czyli rozporządzenia ministra. I to jest apel do Ministerstwa Zdrowia, żeby wreszcie się tym zajęło i próbowało do ustaw istniejących wydać szereg aktów wykonawczych, które mogłyby po konsultacjach społecznych i środowiskowych uwzględniać te niewątpliwie słuszne propozycje.
Marek Balicki Muszę powiedzieć, że dyskusja (...) była bardzo wartościowa. Głos pana prof. Bochenka, który też dla mnie stanowił pełne zaskoczenie, upewnił mnie, że ta rekomendacja Rady Europy z 1999 roku, która mówi o zarządzaniu kolejką, jest jak najbardziej trafna. To nie jest kwestia tego czy innego układu, tej czy innej grupy zawodowej, tylko problemów, do których jest potrzebna decyzja nas wszystkich. I przypomnę, że politycy wbrew opinii publicznej podnieśli jesienią ubiegłego roku i drugi raz w styczniu składkę na ubezpieczenie zdrowotne. 51% Polaków w badaniu CBOSu, wiarygodnego ośrodka badań opinii publicznej, wypowiedziało się przeciwko podwyższeniu składki, a mniej więcej 1/3 Polaków opowiedziała się za. Główne opiniotwórcze media wypowiedziały się przeciwko. Wiele środowisk liberalnych, które chętnie by się opowiedziały za bardziej rynkowymi rozwiązaniami, wypowiedziało się przeciw.
To nie jest tak, ze pieniądze są tak bardzo źle w Polsce wydawane, bo gdyby zmierzyć, to publiczny system opieki zdrowotnej ma w Polsce dobre efekty, zważywszy na pieniądze. Decyzje są podejmowane również na podstawie tego, co sądzi opinia publiczna. Ale jednocześnie opinia publiczna w innych badaniach w jeszcze większej przewadze, czyli w 90%, nie zgadza się na odejście od publicznego systemu opieki zdrowotnej i na urynkowienie. I tak jest w całej Europie i tutaj nasze poglądy nie odbiegają od poglądów europejskich.
I jeszcze jedna rzecz. Polska, która, jak wszystko na to wskazuje, wejdzie do Unii Europejskiej, zgodnie z obecną naszą konstytucją też jest demokratycznym państwem prawnym. Państwo ma zobowiązania wobec obywateli na podstawie wewnętrznego prawa i pewnych konwencji, do których Polska przystąpiła, i które u nas obowiązują, a po wejściu do Unii Europejskiej zobowiązania państwa będą jeszcze większe. Nie uda nam się uciec od publicznego systemu opieki zdrowotnej. Ja też się opowiadam za szukaniem dodatkowych źródeł finansowania, ale po wprowadzeniu ubezpieczeń dodatkowych wcale nie będzie mniej problemów. Będą nowe problemy. Też jeżdżę po świecie, rozmawiam z różnymi ludźmi, z tymi którzy pracują w systemie, ale też z użytkownikami systemu opieki zdrowotnej. Chciałbym, by mnie leczono w Stanach Zjednoczonych, ale nikt w żadnych ekspertyzach nie twierdzi, że to racjonalny system opieki zdrowotnej, albo, że tam działa rynek. Rok temu rozmawiałem z ambasadorem Stańczykiem, ambasadorem polskim przy ONZ-cie, który opowiadał o problemach z badaniem USG w Nowym Jorku, mimo, że miał amerykańskie ubezpieczenie. To nie są doskonałe systemy, bo gdyby były, to Clinton nie podejmowałby wielkiej próby reformy i na dodatek przegranej. Nie byłoby wielkiego strajku lekarzy miesiąc temu, w Westfalii. Problemy są i trzeba je rozwiązywać narzędziami, które mamy, akceptując te ograniczenia, których nie jesteśmy w stanie pokonać. Jak będziemy się skupiać na pokonywaniu ograniczeń, które są nie do pokonania, to nie zrobimy tego, co jest możliwe. I wtedy możemy przegrać więcej. Tym bardziej, że z praktycznego punktu widzenia lepiej porównywać się z krajami na podobnym poziomie rozwoju, jak Hiszpania, bo wtedy łatwiej importować udane rozwiązania.
Pan powiedział, że sektor prywatny jest bardzo rozwinięty. Tu nie chodzi oto, kto ma być dostawcą usługi, tylko mówimy tu o instytucji finansującej. Akurat w krajach basenu morza śródziemnego dominuje finansowanie publiczne i to nawet bardziej państwowe, niż to jest w tej chwili u nas.
Chciałbym jeszcze wspomnieć o gwarancjach czasu oczekiwania. To nie świadczeniodawca powinien je dawać! Bo zawsze się znajdzie taki ośrodek, który będzie gwiazdą na mapie wielu placówek opieki zdrowotnej i wszyscy będą chcieli się tam leczyć i to nie znaczy, że tam będzie możliwe 6- miesięczne oczekiwanie. I w Wielkiej Brytanie to nie trust czy szpital gwarantuje 6-miesięczny okres oczekiwania, tylko NHS. U nas to Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek stworzenia gwarancji i do tego dojdziemy.
Tu chodziło nam jedynie o pokazanie, jaka jest sytuacja, wyciągnięcie tej głowy z piasku, co z tym zrobić. Może dojdziemy do wniosku, że należy wprowadzić przymusowe, dodatkowe ubezpieczenia. Albo model niemiecki: kto chce ubezpieczyć się prywatnie czy komercyjnie, wychodzi z systemu publicznego, ale nie ma już powrotu. Bo dopóki będzie istniał powszechny system z szerokim zakresem świadczeń to te dodatkowe źródła finansowania będzie bardzo trudno stworzyć - było wiele inicjatyw podejmowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe; nie ma żadnych przeszkód prawnych. W tej chwili jedno z dużych towarzystw przedstawiło ofertę, wydaje się na pierwszy rzut oka korzystna, ale ja się wtedy zawsze pytam - ale na jak długo? Najszybciej rosną składki w systemach komercyjnych, dużo szybciej niż w systemie powszechnym. W Stanach Zjednoczonych wzrost kosztów w systemie opieki zdrowotnej w 2001 wyniósł 8,7% czyli o 0,1 automatycznie muszą wzrosnąć koszty wszystkich polis. Szukajmy dodatkowych źródeł finansowania, opowiadam się też za komercjalizacją niektórych obszarów, ale publiczne finansowanie i zasady korzystania, plus gwarancje, muszą być określone i muszą być transparentne i znane przez wszystkich.
Prof. Andrzej Bochenek Widać, że to dzisiejsze spotkanie było niezwykle ważne. Moja, negatywnie w pierwszej chwili, przyjęta wypowiedź spowodowała, że powstają konstruktywne wnioski, takie jak przedstawił Pan senator. Przede wszystkim, w swojej wypowiedzi chciałem podkreślić, że na ludziach, którzy będą tworzyli jakikolwiek zrąb kolejki spoczywa kolosalna odpowiedzialność. I jeżeli w mojej wypowiedzi były objawy zniechęcenia, to dlatego że to ja jestem odpowiedzialny za to, co się stało, ja sobie sam z tym nie dałem rady. Na moim przykładzie widać, że stworzenie przejrzystej kolejki nie jest proste, ale może dzięki mojemu doświadczeniu uda się stworzyć lepsze rozwiązanie.
Pytanie prof. Tadeusza Tołłoczki, przesłane pocztą elektroniczną Do jakiego szczebla w hierarchii stanowisk program postulowanych kolejek ma być przejrzysty i obowiązujący? Czy np. uchwalający ustawy będą też zobowiązani do jego przestrzegania? W jakim więc zakresie ustawa będzie obowiązująca? Stwierdzenie, że listy oczekujące w zakładach opieki zdrowotnej tworzone są z poszanowaniem sprawiedliwości i równych praw osób do dostępu do świadczeń zdrowotnych i godności oraz prawa do zachowania tajemnicy danych osobowych jest stwierdzeniem niewątpliwie bardzo istotnym, ale w praktyce mało precyzyjnym.
Krzysztof Kozak, Naczelna Rada Lekarska Wydaje mi się, że mimo iż Naczelna Rada Lekarska jeszcze nie wypracowała swojego stanowiska w sprawie, którą dzisiaj tutaj dyskutowaliśmy, jesteśmy w trakcie prac studyjnych nad tym problemem. Wydaje mi się, że środowisko lekarskie w większości poprze koncepcję przejrzystości zasad tworzenia kolejek do deficytowych świadczeń zdrowotnych. Natomiast chciałbym zwrócić uwagę, że generalny zakres problemu, który tu został poruszony, dotyczy świadczeń wysoko specjalistycznych, marginalnie tylko zwrócono uwagę na problemy stomatologii w Australii, ale myślę, że problem oczekiwania na świadczenia zdrowotne w naszym kraju powinien obejmować również problem badań specjalistycznych, które są trudno dostępne. W opracowaniach z krajów zachodnich rozważa się właśnie zapewnienie dostępności do badań przede wszystkim obrazowych w odpowiednim terminie, dotyczy to przede wszystkim poradni specjalistycznych i podstawowej opieki zdrowotnej. Tu wspomniano o stomatologii. Chciałbym przypomnieć, że tylko według szacunków samorządu lekarskiego środki finansowe przeznaczone na stomatologię pokrywają jedynie potrzeby młodzieży do lat 18. Gdyby zrealizować usługi w pełnym zakresie dla tej grupy obywateli, to nie wystarczyłoby środków na finansowanie pozostałych ubezpieczonych i oczywiście trzeba jasno powiedzieć, że praktycznie w każdej specjalności na pierwszym, drugim i trzecim poziomie referencyjnym szpitali występują problemy z dostępnością do usług. Wnoszę o rozszerzenie zakresu analiz o poradnictwo specjalistyczne, stomatologię i pozostałe deficytowe usługi w zakresie lecznictwa zamkniętego.
Dr Grzegorz Luboiński Jeszcze niejako nawiązując do pytań prof. Tołłoczko: myślę, że przejrzystość tworzenia kolejek polega na tym żeby ustalić jasne kryteria. Jeżeli w rozporządzeniu Ministra Zdrowia zostanie powiedziane, że kolejki nie obowiązują senatorów, posłów, ministrów i ich rodzin to wtedy będziemy mieli przejrzystość.
Dr Adam Ostrzycki, Instytut Kardiologii Może taka praktyczna uwaga. Poszczególnym sytuacjom powinno się przydzielać odpowiednią ilość punktów. Można tę punktację opracować, tak jak skalę ocen wypracowań. [...]
Grażyna Kopińska Myślę, że dla grupy, która pracuje nad tym problemem od dłuższego czasu dzisiejsza dyskusja była niezwykle owocna. Mam nadzieję, że nie był to dla Państwa czas stracony. Jeżeli ktoś z Państwa byłby zainteresowany współpracą z nami to bardzo serdecznie zapraszam.
Copyright © Fundacja Batorego
|
