Wiktor Górecki
Janusz Halik
Rafał Maciąg
“ Problemy oczekiwania na deficytowe usługi kardiologiczne”
- wyniki sondażu
W badaniu posłużono się ankietą pocztową opracowaną w drodze konsultacji między grupą lekarzy kardiologów działających ramach medycznego zespołu programu przeciwko korupcji zespołem socjologów Zakładu Analiz Socjologicznych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia  również zaangażowanych w prace grupy.

Ankieta została wysłana do wybranych celowo osób kierujących w naszym kraju zakładami lub oddziałami kardiologicznym. Zamiarem było objęcie ankietą większości specjalistycznych placówek kardiologicznych. Wysłano ogółem  116 ankiet i uzyskano w odpowiedzi 22 wypełnione ankiety a następnie, po powtórnym wysłaniu ankiety, kolejne 23 ankiety. Oznacza to, że uzyskaliśmy odpowiedź od 38,8% zapytanych. Powtórnie wysyłając ankietę zmieniliśmy nieco jej redakcje, chcąc przede wszystkim uzyskać większą jasność pytań oraz większą jednoznaczność, co do reguł przechodzenia od pytania do pytania. 

O wyborze obszaru kardiologicznego zadecydowały dwa względy: częste oczekiwanie w tej dziedzinie medycznej i względna jasność kryteriów ustalania kolejności.

Ankieta składa się z dwóch  bloków pytań: pierwszy dotyczył istnienia oficjalnych ksiąg oczekiwań na określone grupy świadczeń, drugi dotyczył sposobu zarządzania księgami oczekujących oraz sposobu informowania pacjentów o znajdujących się w tych księgach zapisach.

Celem badania było:

•	Przekazanie ewentualnych pozytywnych wzorców zarządzania listami oczekujących.
•	Przygotowanie materiału do pilotażowego wdrożenia profesjonalnych narzędzi zarządzania listami oczekujących w wybranych szpitalach dotyczącego średniego czasu oczekiwania zasad tworzenia kolejek oczekujących i kwestii elastycznego reagowania na szczególnie pilne potrzeby.
•	Badanie jest powiązane z równolegle przeprowadzoną przez CSIOZ w około 400 szpitalach ankietą dotyczącą gotowości dyrektorów szpitali do współpracy z programami zarządzania listami oczekujących w skali regionalnej.

I.	Pierwsze pytanie: “czy w zakładzie, którym Pan/i kieruje, istnieją oficjalne księgi oczekujących na następujące rodzaje świadczeń?” 
odnosi się do trzech rodzajów świadczeń: porad ambulatoryjnych, testów i zabiegów. Autorzy założyli, że różnice w charakterze tych typów świadczeń mogą rzutować na gotowość do stosowania oficjalnych ksiąg oczekujących oraz na sposób ich wykorzystania. Mogą również rzutować na możliwe sposoby rozwiązywania problemów ich dostępności w tym sposobów zarządzania księgami oczekujących.

Dla pytania pierwszego umożliwiono udzielenie następujących odpowiedzi w odniesieniu do każdego z dziewięciu rodzajów świadczeń: Tak - w zakładzie prowadzone są oficjalne księgi oczekujących na dane świadczenie. To zależy od okoliczności - jakich?. Nie - w zakładzie nie są prowadzone oficjalne księgi oczekujących. Nie dotyczy - w sytuacji gdy zakład nie oferuje określonego świadczenia. W przypadku odpowiedzi twierdzącej lub warunkowej, prosiliśmy o podanie  średniego czasu oczekiwania w tygodniach. Po analizie otrzymanych ankiet przyjęto podział okoliczności warunkujące prowadzenie ksiąg oczekujących na dwie kategorie pilne i zależne od różnych okoliczności. Dla każdego świadczenie prosiliśmy o podanie jego ogólnej liczby w 2001r.

Porady ambulatoryjne

Jak wynika z obliczeń w 70,4% zakładów względnie oddziałów prowadzono księgi oczekujących na porady ambulatoryjne przy średnim czasie oczekiwania 6,4 tygodnia.
Ze względu na różnorodne okoliczności (dotyczy to 11,3% odpowiedzi) czas oczekiwania może być krótszy. Pilność jest okolicznością wymienianą w 9% odpowiedzi i wówczas średni czas oczekiwania wynosi 1 tydzień. Inne okoliczności wskazane w 2,3% odpowiedzi sprawiają, że czas oczekiwania wynosi średnio 4 tygodnie. W 18,2% zakładów nie prowadzi się wcale ksiąg oczekujących, a 6,82% zakładów problem nie dotyczy, gdyż nie prowadzą porad ambulatoryjnych. Średnio przeprowadzono w 2001 roku 14 756 porad ambulatoryjnych.

Testy

Wśród testów ankietą objęto elektrokardiograficzną próbę wysiłkową, badanie echokardiograficzne, elektrokardiografię holterowską, koronarografię. 

W przypadku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej 68% respondentów deklaruje prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekujących, przy średnim czasie oczekiwania 3,5 tygodnia. W przypadkach pilnych (wskazanych przez 9% respondentów) średni czas oczekiwania wynosi około 2 dni natomiast możliwość uwzględniania innych okoliczności skracających czas oczekiwania wymieniło 4,5% respondentów, w tych sytuacjach czas oczekiwania skrócony jest średnio do 4,5 tygodnia. 13,5% zakładów nie prowadzi oficjalnych ksiąg oczekiwania, zaś  sprawa nie dotyczy 13,6% respondentów, gdyż ich placówki nie oferują elektrokardiograficznych prób wysiłkowych. Średnia ilość wykonanych w 2001 roku prób wysiłkowych na jeden zakład wynosi: 1 387

77,2% respondentów deklaruje prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekujących na badanie echokardiograficzne, przy średnim czasie oczekiwania 3,9 tygodnia, czas ten nie przekracza tygodnia  dla przypadków pilnych, co deklaruje to 6,8% respondentów i podobnie czas ten może nie przekraczać tygodnia ze względu na inne okoliczności, co deklaruje 4,6% respondentów. 11,3% zakładów nie prowadzi oficjalnych ksiąg oczekiwania, a 9% respondentów sprawa nie dotyczy, gdyż badań echokardiograficznych nie prowadzą. Średnia ilość wykonanych w 2001 roku prób echokardiograficznych na jeden zakład wynosi: 3 321

Dla elektrokardiografii holterowskiej w 66% zakładów prowadzone są oficjalne księgi oczekujących przy średnim, co należy podkreślić, stosunkowo krótkim czasie oczekiwania -2,8 tygodnia, przy czym 4,6% respondentów deklaruje dostęp bez oczekiwania w sytuacjach pilnych a 2,5% respondentów twierdzi, że udostępnia również bez oczekiwania ten test w różnych innych okolicznościach. W 20,4% zakładów księgi oczekujących nie są prowadzone, natomiast 13,6% zakładów sprawa nie dotyczy z powodu braku tego świadczenia w ich ofercie. W tym wypadku średnia ilość świadczeń wykonanych w 2001 wynosi: 1 458. 

I dla ostatniego z rozpatrywanych testów - koronarografii 59% respondentów deklaruje prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekujących ze średnim czasem oczekiwania 15,6 tygodnia, przy bezzwłocznym dostępie do tego świadczenia zarówno w przypadkach pilnych, co deklaruje 9% respondentów jak w niektórych innych okolicznościach, co z kolei deklaruje 2,3% respondentów. W 20,3% zakładów oficjalne księgi oczekiwania na koronarografię nie są prowadzone a problem nie dotyczy 16% zakładów, które koronarografii nie oferują. Średnia liczba testów wykonanych w 2001 w przeliczeniu na jeden zakład wynosi 1 735 Warto tu zauważyć szczególnie długi czas oczekiwania na ten test w trybie zwykłym - 15,6 tygodnia.

Zabiegi

Identycznej treści pytania zadano w odniesieniu do czterech zabiegów: koronaroplastyki, pomostu aortalno-wieńcowego, wymiany zastawki i wszczepienia rozrusznika.

Rozkład odpowiedzi odbiega wyraźnie od rozkładu w przypadku testów. Tym razem znacznie częściej księgi nie są prowadzone niezależnie od tego, że znacznie częściej zabiegi te nie są  w ogóle objęte ofertą zakładów.

Dla koronaroplastyki tylko 45,5% zakładów deklaruje prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekujących przy średnim czasie oczekiwania 5,8 tygodnia, przy czym 4,5% respondentów w przypadkach pilnych wykonuje ten zabieg bezzwłocznie, natomiast różne inne okoliczności mogą (co deklaruje 4,6% respondentów) zredukować ten czas średnio do 4,5 tygodnia. 25% zakładów nie oferuje koronaroplastyki - problem ich nie dotyczy. Średnio w zakładach, gdzie ten zabieg był wykonywany w 2001 wykonano: 644 .

Tylko 20,5% zakładów prowadzi oficjalne księgi oczekujących na wykonanie pomostu aortalno-wieńcowego przy średnim czasie oczekiwania 11,8 tygodnia. Zwraca uwagę fakt, że pilność zabiegu nie wypływa na czas oczekiwania. 40,9% zakładów nie prowadzi ksiąg oczekiwania na to świadczenie  36,4% w ogóle go nie prowadzi. Średnio w zakładach, gdzie ten zabieg był wykonywany w 2001 wykonano: 667 .

Równie niewiele - 20,4% zakładów deklaruje prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekiwania na zabieg wszczepienia zastawki ze średnim czasem oczekiwania 10,1 tygodnia, ale 4,5% procenta respondentów deklaruje również, że w przypadkach pilnych czas ten jest zredukowany i wynosi średnio 2 tygodnie. 45% zakładów nie prowadzi oficjalnych ksiąg oczekiwania na to świadczenie, a 34% zakładów zabiegu tego nie przeprowadzało. Średnio w zakładach, gdzie ten zabieg był wykonywany w 2001 wykonano: 153.

Prowadzenie oficjalnych ksiąg oczekiwania na zabieg wszczepienia rozrusznika deklarowało 43,2% respondentów przy czasie oczekiwania 

Zestawiając powyższe dane w tabeli załączonej poniżej, możemy spostrzec charakterystyczne różnice w rozkładzie przytaczanych danych w zależności od tego, czy mamy do czynienia z poradą ambulatoryjną, testem, czy zabiegiem. W przypadku porad czas oczekiwania wynosi 6,4 tygodnia. To dużo w porównaniu z charakterystycznym dla testów czasem oczekiwania nieprzekraczającym 4 tygodni, jednak prawie dwukrotnie mniej w stosunku do części zabiegów, jak wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, czy wymiana zastawki i prawie dwu i półkrotnie mniej w stosunku do czasu oczekiwania na przeprowadzenie koronarografii. 

Należy więc zwrócić uwagę na szczególnie długi czas oczekiwania na koronarografię oraz znacznie krótszy niemniej bardzo długi w stosunku do innych świadczeń czas oczekiwania na wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych i zastawek. Odnotowujemy natomiast stosunkowo krótki czas oczekiwania na badanie holterowskie. 

Zwraca uwagę, że  problem pilności uwzględniany jest w stosunku do wszystkich świadczeń w odróżnieniu do “innych okoliczności” wpływających na funkcjonowanie kolejek, które nie są sygnalizowane są w stosunku do większości zabiegów za wyjątkiem koronaroplastyki.

Pilność jako okoliczność istotna dla funkcjonowania listy oczekiwania sygnalizowany jest szczególnie w odniesieniu do porad ambulatoryjnych, prób wysiłkowych i w mniejszym stopniu echokardiografii natomiast w minimalnym stopniu sygnalizowana jest w odniesieniu do pomostów aortalno-wieńcowych.  

Księgi oczekujących stosunkowo często (70%) prowadzone są  zarówno dla porad ambulatoryjnych jak i testów i znacznie częściej niż to się dzieje w przypadku zabiegów, gdzie procent zakładów prowadzących księgi oscyluje wokół 20% - w przypadku pomostów aortalno-wieńcowych i wszczepienia zastawek oraz wokół 45% - w przypadku koronaroplastyki i wszczepiania rozrusznika. 

Rodzaj świadczenia	Tak	Inne okol	Pilne	Nie	N/D	Średnia ilość świadczeń	
	%	Tyg.	%	Tyg.	%	Tyg.	%	%		
Porady ambulatoryjne	70,4	6,4	2,3	4	9,0	1	18,2	6,8	13 350	
Testy	Próby wysiłkowe	68	3,5	4,5	2,5	9	0,25	13,5	13,6	1 360	
	Echokardiografia	77,2	3,9	4,6	0	6,8	0	11,3	9	3 129	
	Holter	66	2,8	2,3		4,6		20,4	13,6	1 421	
	Koronarografia	59	15,6	2,3		9		20,3	16	1 642	
Zabiegi	Koronaroplastyka	45,5	5,8	4,6	4,5	4,5		25	25	623	
	Pomost 	20,5	11,8			2,2	12(?)	40,9	36,4	534	
	Zastawka	20,4	10,1			4,5	2	43	34	125	
	Rozrusznik	43,2	4,4			4,5	1,75	31,8	25	266	

II.	

1.	W ankiecie starano się również o ustalenie kto praktycznie zarządza księgami oczekujących w badanych zakładach. 
Autorzy przypuszczali, że zgodnie z tradycyjną strukturą władzy w polskich szpitalach o kolejności oczekiwania decydują przede wszystkim ordynatorzy zakładów i kierowniczy klinik. Wyniki badania potwierdziły te wcześniejsze przypuszczenia – aż 39% badanych dyrektorów uznało ordynatorów za osoby bezpośrednio zarządzające kolejkami oczekujących. Dodatkowo okazało się, że w 16% badanych zakładów sprawami kolejek oczekujących zajmują się sekretarki ordynatorów lub kierowników klinik.
W dalszym ciągu uznano, że o kolejności pacjentów decydują lekarze – specjaliści w ambulatorium lub punkcie konsultacyjnym (27% odpowiedzi) lub któryś z lekarzy pracujących w klinice (18% odpowiedzi). Tylko w 13 % badanych zakładów odpowiedzialne za tworzenie list oczekujących są pielęgniarki – przełożona pielęgniarek lub pielęgniarki oddziałowe.
Sondaż potwierdził marginalny wpływ dyrektorów badanych zakładów na tworzenie list oczekujących – zaledwie 2% z nich zajmuje się tym problemem.
Niepokoją dwa wyniki jakie uzyskano na podstawie niniejszego badania. Zaledwie w 9% badanych zakładów powołano specjalny Zespół lekarzy którzy decydują o kolejności pacjentów na liście oczekujących.
Jest to o tyle niepożądana tendencja, że odrębny zespół lekarzy decydujący o miejscu pacjentów na liście oczekujących jest według zaleceń ekspertów Unii Europejskiej najlepszym rozwiązaniem organizacyjnym gdyż sprzyja jawności procedur związanych z ustaleniem kolejności oczekiwania. Innym niepokojącym wynikiem jest fakt, że w przypadku 27% badanych zakładów wybrano odpowiedź, iż praktycznie zarządza listami oczekujących jakaś inna osoba – bez uściślenia kto to jest. Świadczy to pośrednio o chęci uchylenia się od precyzyjnej odpowiedzi.
2.	Pytano również czy w zakładzie stosuje się kliniczne kryteria ustalania kolejności pacjentów w księdze oczekujących. 
Okazało się, że prawie 1/3 badanych (32%) udzieliło w tej kwestii odpowiedzi odmownej.
Te zakłady, które potwierdziły, że stosują takie kryteria proszono o bliższe określenie w jakim dokumencie są one zawarte. Tylko 5% badanych stwierdziło, że kryteria te są dostępne w regulaminie porządkowym ZOZ-u a dalsze 5% iż są one zawarte w zarządzaniu dyrektora. Aż 63% badanych wybrało odpowiedź, że kryteria te są zawarte w innym dokumencie – np. umowie z kasą chorych lub też indywidualnej dokumentacji pacjenta.
3.	Starano się również ustalić czy te dokumenty są dostępne dla pacjentów. 
Jedynie 23% badanych potwierdziło, że pacjenci mają dostęp do dokumentów zawierających klinicznie kryteria oczekiwania. Aż 36% badanych zaprzeczyło, że mają oni dostęp do tego typu informacji a 41% badanych uchyliło się od tej odpowiedzi. Wynik ten nie jest zbyt korzystny i świadczy o utrzymującym się, pomimo rozwoju praw pacjentów, monopolu lekarzy na informacje – dotyczące pacjentów.
4.	Pytano również w jaki sposób pacjenci mogą dowiedzieć się o swym miejscu w księdze oczekujących i terminie porady lub zabiegu.
Najczęściej pacjenci mogą uzyskać tę informację telefonicznie (75% odpowiedzi) lub podczas wizyty w oddziale (30%) odpowiedzi. Znalazło się 3% badanych zakładów tak zaawansowanych technologicznie, że wiadomość o miejscu poszczególnych pacjentów na liście oczekujących zamieszczają w internecie. 
5.	Na zakończenie kwestionariusza sondażu pytano jak często pacjenci starają się dowiedzieć o swoim miejscu w księdze oczekujących. 
Jako bardzo częste te starania oceniało 11% badanych zakładów, zaś jako raczej częste 25% - rzadkie 14% badanych i bardzo rzadkie 25%.
Ta część sondażu udowodniła, iż o listach oczekujących decydują przede wszystkim ordynatorzy oddziałów i kierownicy klinik. Tak więc na ogół decyzje o umieszczeniu pacjenta w określonym miejscu kolejki oczekujących zapadają jednoosobowo. Pacjenci mało wiedzą o ogólnych kryteriach klinicznych, które decydują o ustalaniu kolejności a w 1/3 badanych zakładów przyznano, że nie stosuje się takich kryteriów.
 Jak wynika z sondażu szanse poinformowania się pacjentów w placówkach, które odpowiedziały na naszą ankietę, na jakim miejscu kolejki aktualnie się znajdują na ogół są dobre.
Należy pamiętać, że  stosunkowo pozytywny obraz sytuacji oczekiwania na deficytowe usługi kardiologiczne nie jest charakterystyczny dla wszystkich placówek opieki zdrowotnej, czy nawet placówek kardiologicznych, powstał on na podstawie odpowiedzi 38,8%  placówek kardiologicznych (45 ze 116 zapytanych). Można przypuszczać, że odpowiedzi udzieliły tylko najlepiej zorganizowane placówki.